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1、,慢性咳嗽 诊断和治疗中的思考,广州医学院第一附属医院 广州呼吸疾病研究所 陈荣昌,1977年 发表了有关咳嗽的详细综述（Arch Intern Med 1977; 137: 1186-91） 引入系统诊断程序的概念 咳嗽的研究走进现代水平,咳嗽诊治研究的大事记,1998年 首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（CHEST 1998; 114, Supplement: 133S-181S） 参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚, 加拿大, 英国, 美国,2005年 中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44),2006 美国咳嗽
2、诊治循证指南修订版发表（CHEST 2006; 129, Supplement: 1S-292S） 指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义 新术语： 以上呼吸道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS） 使用不明原因的咳嗽（Unexplained cough）替代特发性咳嗽,咳嗽的分类和病因,呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题 咳嗽对人体的影响 常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗 慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,慢性咳嗽的流行病学,发 生 率,来自16个国家的36个中心参与的
3、分析研究显示， 慢性咳嗽的中位发生率夜间咳嗽31.2%、无痰咳嗽10.2%、痰咳10.2%,C. Janson, et al. Eur Respir J 2001; 18: 647654,慢性咳嗽的流行病学,夜间咳嗽的地域性分布 a：欧洲； b：美国； c：澳大利亚 ：35% ：30%35% ： 30%,C. Janson, et al. Eur Respir J 2001; 18: 647654,患者比例（）,图1 美国1998年门诊就医症状分布,n=75,412,000,在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！ 每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 与咳嗽相关的检查诊断费用 每年
4、 10亿美元。,咳嗽患者就医的第一症状,Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317,咳嗽是常见的就诊症状,咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% 唯一的症状或伴随症状 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的1038 美国估计每年有2千4百万人次就诊,慢性咳嗽：呼吸科门诊常见的原因,2001年3月2002年4月 510 例门诊患者（钟南山院士门诊） 106 例慢性咳嗽 (20.8%),马洪明,等.中华结核和呼吸杂志 2003,2/99,11,广州呼研所2006,慢性咳嗽诊治现状调查,病因复杂 误
5、诊误治率高,咳嗽病因多样性：解剖学基础,咳嗽：临床上常见的问题,病因多样性（复杂的神经通路） 症状的非特异性 常规的临床检查：通常无法明确病因 需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题 咳嗽对人体的影响 常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗 慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,咳嗽是机体健康的“双刃剑”,咳嗽,清除呼吸道大量吸入物 清除过度分泌或纤毛清除障碍产生的大量粘液 清除大量异物,影响工作、休息 心理负担 导致病情恶化 引发并发症,Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S.,对于严重的咳嗽如剧烈干咳或频繁咳
6、嗽，应该给予合适的镇咳治疗,咳嗽对病人的影响,患者常常因为咳嗽的并发症而就医！,严重咳嗽的并发症,尿失禁 大便失禁 呕吐 头晕/晕厥 咽喉声带损伤 肋骨骨折,2/99,18,广州呼研所调研数据,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题 咳嗽对人体的影响 常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗 慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,2/99,20,咳嗽的分类和原因-急性咳嗽,最常见的病因 普通感冒,其它病因 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘,2/99,21,咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽,最常见原因: 感冒后咳嗽（又称呼吸道感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎
7、 支气管哮喘等 慢性咳嗽的基础上急性发作,2/99,22,慢性咳嗽,慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类： 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）,2/99,23,询问病史,体格检查,无效,针对性治疗,通气功能+激发试验，诱导痰检查,明确诊断,选择性检查,有 效,鼻窦片鼻咽镜,食管pH值,支纤镜,PNDs,GER,针对性治疗,可疑诊断,CT,SPT,IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,无 效,明显病变,停用ACEI,是,否,X线胸片,是否服用ACEI,无明显病变,PNDs,慢性
8、咳嗽病因诊断流程图,常规诊疗措施,2/99,24,有危及生命的表现,询问病史 体格检查 相关检查,支气管扩张,无危及生命的表现,肺炎 哮喘或COPD的严重急性发作 肺动脉栓塞 心功能衰竭 其他严重的疾病,急性咳嗽,相应的评估与治疗,参照第9部分,参照第14部分,环境/职业因素,慢性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,感染,参照第11和12部分,参照第8部分,原有的基础疾病的急性发作,上呼吸道感染,下呼吸道感染,哮喘,UACS,参照第7部分,COPD,参照第11和12部分,2/99,25,亚急性咳嗽,感染后,询问病史 体格检查,非感染后,肺炎和其他严重疾病,原有疾病复发或加重,同慢性咳嗽处
9、理,百日咳,支气管炎,UACS,哮喘,GERD,支气管炎,NAEB,AECB,第9节,第10节,第13节,第12节,第11,12节,第16节,病情评估/治疗,第7节,亚急性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,2/99,26,辅助检查和治疗,提示一种咳嗽病因,询问病史 体格检查 X线胸片,吸烟 服用ACEI,戒烟 停药,上气道咳嗽综合征（UACS） 经验治疗 哮喘 相关辅助检查（肺功能，支气管舒张试验可逆性，支气管激发试验） 或经验治疗 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（NAEB）相关辅助检查（痰嗜酸粒细胞检测） 或经验治疗 胃食管反流病（GERD） 经验治疗（初始治疗见下图）,慢性咳嗽,首选
10、治疗效果不佳,无效,首选治疗效果不佳,见下页,慢性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,2/99,27,选择性检查 24h食管pH值监测 内窥镜或透视吞咽评价 食道钡餐 鼻窦影像学检查 HRCT 支气管镜 超声心动图 环境评价 考虑其他少见病因（参见第26节）,常规关注事项 针对每一项诊断选择最佳的治疗 检查依从性 部分有效的治疗需要维持 （可能是多种病因导致咳嗽）,初始治疗的选择 UACS：抗组胺药物/减充血剂 哮喘：ICS,支气管舒张剂,白三烯调节剂 NAEB：ICS GERD：PPI, 饮食/生活方式 具体治疗方法参见相关章节推荐内容,慢性咳嗽处理流程图，详见ACCP咳嗽循证指南,慢
11、性咳嗽的诊断思路和分类,有明确病因和/或伴随症状 吸烟或环境污染 急慢性（支）气管炎 支扩 肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）,无明确病因和伴随症状 上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征） 咳嗽变异型哮喘 胃食管反流 嗜酸细胞性支气管炎（EB/NAEB） 变应性咳嗽（Atopic Cough) 感冒后咳嗽(cough post influenza) 或称气道感染后刺激综合征 药物性咳嗽,不明原因的慢性咳嗽：少见病因,气道内膜病变 (肿瘤，结核，异物等） 肺癌 肺结核 特殊感染,职业相关的咳嗽 支气管扩张 心力衰竭 间质性肺疾病 其他（特发性、癔症等),ACCP循证医学指南：慢性咳嗽的主
12、要病因,不同的研究方法和病例来源之间存在一定的差异 UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的一半甚至90%以上,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,慢性咳嗽病因分布(1) Irwins R, et al. Am Rev Respir Dis. 1990,85%,干咳的主要症状持续 3 周 病史、体检、胸片、肺功能未见异常。 常见病因： 哮喘（23 / 61） 慢支炎（15 / 61） 急性支炎（9 / 61） 慢咽炎（11 / 61） 声带息肉（1 / 61） 原因不明（2 / 61） 食道
13、反流（10% ？）药物性咳嗽（？）,成人慢性持续性干咳：早期的研究,慢性咳嗽病因诊断,广州呼研所2004,咳嗽的复合病因,广州呼研所2004,慢性咳嗽：多种病因同时存在,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题 咳嗽对人体的影响 常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗 慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,病史与症状特点：特异性4080 体检：症状与体征不一致 异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因 多种疾病可以同时存在 针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关,慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难,临床处理的策略,全部病因筛查与分步检查 （根据临床特征，有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因）
14、 结果的判断 （结合临床分析检查结果） 病因治疗对照治疗,主要内容,咳嗽是临床上常见的问题 咳嗽对人体的影响 常见慢性咳嗽的病因诊断和治疗 慢性咳嗽诊治中需要注意的问题 抗白三烯治疗在咳嗽治疗中的临床地位,ACCP循证医学指南： 慢性咳嗽的主要病因,对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因： UACS（上气道咳嗽综合征） 哮喘 NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎） GERD（胃食管返流病） 其他外界刺激引起的慢性咳嗽： 吸烟 服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）,Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S,与气道炎症相关,一、咳嗽变异型哮喘,以咳嗽为主要表现，无明显喘
15、息或呼吸困难 多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高 临床表现形式： 1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等） 2、持续慢性咳嗽 3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息 4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因,咳嗽变异型哮喘的诊断,1、慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。 2、支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验 阳性或PEF日间变异率20%。 3、支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4、排除其它原因诱发的慢性咳嗽。,CVA与典型哮喘的比较,Christopher E,et al. Chest 2006; 129; 116-121,哮喘患者的慢性咳嗽,Wei WL,et al. Chinese Medical Journal 2004;117(11):1726-8.,39,61,有慢性咳嗽症状,没有慢性咳嗽症状,第一次喘息发作前,在随后的哮喘恶化期间,26,58,16,偶尔有咳嗽症状,A H Morice, et al. Thorax, 2003; 58: 901907,调查显示哮喘平均约引起24.8% 的慢性咳嗽,哮喘患者的慢性咳嗽,哮 喘 在 慢 性 咳 嗽 发 病 中 所 占 的 比 例,CVA的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,赖克
