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1、各位老师、同学们： 上午好！,妊娠病理 妊娠期阴道流血 中南大学湘雅二医院妇产科 皮培湘,妊娠早期阴道流血的三种疾病： 1. 流 产 2. 宫 外 孕 3. 葡 萄 胎,第一节 流产(abortion) (一)、目的与要求 1.掌握流产不同发展阶段的临床表现及处理 2.熟悉流产的几种特殊类型(包括其概念、临床表现及处理原则),发生率： 自然流产的发生率占全部妊娠的15%左 右。实际上大于此数字,因早期不正常孕卵的排 出， 临床上仅表现为一次“月经延期”或“经血过 多”而没有被诊断，这是一种非常重要的自然淘 汰现象， 它减少了先天畸形的发生率。,二、病因：较多 1. 遗传基因缺陷 2. 外界不良
2、因素 化学物质(如镉、铅、有机汞、 DDT、吸烟等) 物理因素(放射线物质、噪音及高温等) 3. 母体因素 (1)全身性疾病 (2)生殖器官疾病 (3)内分泌功能失调 (4)创伤如手术、外伤等 4.胎盘内分泌功能不足 如p、HCG、HPL、E等 5.免疫因素,三、病理 胚胎死亡底蜕膜出血绒毛与蜕膜 剥离如同异物子宫收缩排出 1. 12周，胎盘已形成,似早产，阵腹 痛胎儿、胎盘全部排出,四、临床诊断分类及表现、处理 流产的临床类型，实际上是流产发展的各个阶段 Stages threatened inevitable incomplete complete 病 停经 + 史 阴道流血 少 增多，不
3、止 多,不止 少/停止 组织排出 无 无 部分 全部 下腹痛 无/轻 加剧 减轻 减轻/消失 体 休克 无 多无 可有 无 查 宫口 闭 开,见胎囊 开,见组织 闭 子宫大 小 =孕周 =孕周 孕周 稍大或正常 辅 B超 见孕囊 胎囊外暗区 部分残留 无孕囊 助 尿妊免 检 血象 正常 多正常 Hb 多正常 查 ,五、治疗,先兆流产 难免流产 不全流产 完全流产 休息 立即清宫 抗休克同 无需处理 保胎 时清宫， 抗感染,五、几种特殊类型的流产,1.稽留流产(missed abortion) 定义：指胚胎或胎儿在宫内已死亡尚 未自然排出者。,表现：子宫不增大反而缩小，早孕反 应消失，妇查宫口闭
4、，子宫 孕月，质硬。 处理：凝血功能检查，备全血 口服己烯雌酚5-10mg Tid， 提高子宫对催产素的敏感性 刮宫或引产(可两次)。,2.习惯性流产(habitual abortion) 定义：指自然流产连续发生3次或3次以上 者。每次流产多发生于同一妊娠月 份，临床经过与一般流产相同。,原因：早期免疫因素、黄体功能不 足、甲低、染色体异常等 晚期常见原因为宫颈内口松驰 处理：孕前检查，查清原因 针对原因治疗 可在孕14-16周行宫颈内口缝合,3.流产感染(septic abortion) 定义：流产过程中，若流血时间过长， 有组织残留于宫腔内或非法堕胎 等，有可能引起宫腔内感染，严 重时可
5、扩展到盆腔、腹腔乃至全 身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血 症及感染性休克等。,流产感染处理： 出血不多者，先控制感染，再刮宫 出血多者，抗感染、输血的同时，用卵圆钳夹 出大块组织以减少出血,等感染控制后再刮宫 感染性休克者，积极纠正休克 脓肿形成者，予引流，必要时切子宫,第三节 异位妊娠 (ectopic pregnancy) 一、目的与要求 1.了解异位妊娠的定义及分类 2.掌握输卵管妊娠的临床表现及 各种辅助诊断方法，力求做到 早期诊断 3.掌握输卵管妊娠的处理原则,二、教学内容 (一)异位妊娠定义及分类： 正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内膜。当受精卵着床在子宫体腔以外部位时，则称异位妊娠，
6、习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。 实际上，前者更确切和科学，因异位妊娠包括 输卵管妊娠(tubal pregnancy)、 卵巢妊娠( ovarian pregnancy)、 腹腔妊娠(abdominal pregnancy)及 宫颈妊娠(cervical pregnancy)等； 宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内.,异位妊娠发生率呈上升趋势。其中输 卵管妊娠最多见，占异位妊娠的95%左右。,输卵管妊娠 输卵管妊娠发生部位以壶腹部最多，约占 60%，其次为峡部，约占25%，伞部及壶腹部少见,一、病因 1.慢性输卵管炎 包括输卵管粘膜炎(如淋球菌及 沙眼
7、衣原体感染)和输卵管周围炎(流产或 分娩后感染) 2.输卵管发育不良或功能异常 3.各种节育措施后 结扎后瘘管或再通 输卵管妊娠；IUD失败易致输卵管妊娠 4.受精卵游走 5.其它：输卵管周围肿瘤或EMT,二、病理 (一)输卵管妊娠的变化与结局： 1.输卵管管腔狭小，管壁薄，缺乏粘膜下组织，其肌层亦不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时又不能形成完好的蜕膜，不能适应胎儿的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定限度，即可发生以下结局：,2.结局 ： (1)输卵管妊娠流产 (2)输卵管妊娠破裂 (3)间质部妊娠 种植部位 多壶腹部，皱襞内 多峡部，皱襞间 间质部肌层厚 发生时间 多8-12周 多6周左右 少
8、见，3-4月 内出血 完全流产少 大量和/或反复 时间内大量 不全流产多 内出血 , 陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间 久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿便可机化变硬，并与周围组织粘连， 临床上称为“陈旧性宫外孕”,2.子宫的变化 子宫增大变软，内膜出现蜕膜反应。胚胎死亡后子宫内膜形态学改变 蜕膜变、 增生期改变、 A-S反应、 分泌反应,三、临床表现 1.症状 (1)三大主症停经、腹痛、阴道流血 (2)晕厥与休克 与阴道流血不成比例 (3)腹部包块,2.体征 (1)一般情况：可贫血、休克、体温正常或稍高 (2)腹部检查：血性急
9、腹症、移动性浊音(+)/或盆腔包块 (3)盆腔检查：阴道少量血液、早期可扪及胀大的输卵管并轻压痛。 流产或破裂者，后穹窿饱满，宫颈举痛，有时子宫有漂浮感，一侧附件区有包块,四、辅助诊断 1.后穹窿穿刺： 简单可靠。 阳性说明血腹的存在， 阴性见于无内出血或出血很少， 血肿位置高， 直肠子宫陷凹有粘连。,2.妊娠试验： 尿-hCG简单快速，适用于急症患者。 阴性一般可排除异位妊娠， 但阳性可能为宫内或宫外，需进一步B超别。 3.超声诊断： B超对诊断异位妊娠有帮助。 其特点是子宫增大而宫腔空虚， 宫旁出现低回声包块， 子宫直肠窝液暗区。,4.子宫内膜病检： 仅适于阴道流血较多者，目的在于排除 宫
10、内孕流产。 5.腹腔镜检查： 有助于提高异位妊娠诊断的准确性，尤 其是未破裂或流产的早期患者，并适应于与 原因不明的急腹症鉴别。在国外被认为是诊 治的“金标准”。,五、治疗 原则： 手术治疗为主，其次是非手术治疗,1.手术治疗 有两种方式 (1)患侧输卵管切除：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术， 尤其适应于内出血并发休克的急症患者，在抗休克的同时急症手术。间质部妊娠，应争取在破裂前手术，采取宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切子宫。 (2)病灶清除的保守性手术：适于有生育要求的年轻患者， 特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。,a、伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出 b、壶腹部妊娠行输卵管切开，取出妊娠 物后再缝合或造口引流 c、峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合 手术若采用显微外科技术可提高术后 的妊娠率，保守手术除开腹手术外， 更多地采用腹腔镜手术,2.非手术治疗 优点：免除了手术创伤， 保留患 侧输卵管并恢复其功能。 (1) 中医治疗 (2) 化学药物治疗：常采用MTX单剂 治疗 (3) 其它如局部注射用药,
