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1、脓胸,胸外科 韩勇,教学重点,1.脓胸的病因、病理生理和脓胸的分类 2.脓胸的感染途径和临床表现 3.慢性脓胸的病因，临床表现, 和外科治疗原则,难点,慢性脓胸的病因，临床表现 几种疾病的外科治疗原则,病程的长短 急性脓胸(6周)、慢性脓胸 病原致病菌 化脓性、结核性、其他 胸膜腔受累 局限性脓胸、全脓胸 1). 叶间脓胸; 2). 膈上脓胸; 3). 纵隔脓胸； 4). 包裹性脓胸,脓胸的分类,1,1,2,3,4,5,脓胸的多发部位,病因 Etiology:,金黄色葡萄球菌,小儿90% 肺炎双球菌、链球菌 大肠杆菌,变形杆菌 结核杆菌,少见 放线菌,阿米巴原虫感染少见,急性脓胸 Acute
2、Thoracic Empyema,病 因,肺部感染：约60的急性脓胸继发于肺部炎性病变，肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸 邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸,胸部手术 胸部创伤 败血症或脓毒血症 其他,感染途径 Infective Pathway,（1）直接扩散：肺脓肿破入胸腔、外伤、手术 污染 （2）淋巴途径：经淋巴管通路侵犯胸膜腔。 （3）血源播散：败血症或脓毒血症,病理过程,渗出期（急性期）： 胸膜充血，渗出，白细胞及纤维素增多，成为脓液 纤维素期（过度期）： 脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜 机化期（
3、慢性期）： 纤维素机化形成纤维板，钙化。,脓液的特点,肺炎双球菌 稠厚,易广泛粘连 溶血性链球菌 稀薄，不易局限 葡萄球菌 稠如糊状，易形成多房性脓腔,大肠杆菌 稀薄，粪臭，不易局限 厌氧菌 组织坏死重，恶臭味 结核： 稀薄、有干酪样物质 阿米巴： 巧克力色糊状,临床表现 Clinical Feature,症状 (symptom)： 急性化脓性炎症反应 呼吸功能障碍 伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰,体征 (signs)： 患侧胸廓饱满 肋间隙增宽叩浊 呼吸音减弱或消失 纵隔向健侧移,临床表现 Clinical Feature,病史： 体格检查 X线: a. 全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。 B
4、. 包裹性脓胸 c. 脓气胸：可见液平面。 超声波： 穿刺： a. 抽出脓液即可确诊。 b. 脓液送检：常规，培养，药敏实验。,诊 断 Diagnosis,CT表现,治疗,急性脓胸的治疗原则： Therapeutic Principal 排出脓液促使肺早日复张。 控制原发感染,排除脓液,一岁以下的婴幼儿穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗 年龄大者，尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。 引流方式；肋间引流、肋床引流,胸腔闭式引流 Closed Drainage：,指征: a. 症状无改善，感染无控制. b. 大量积脓抽后有增。 c. 脓液稠厚不易抽出。 d. 大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘。 e. 脓液恶臭
5、，即腐败性脓胸。,早，粗，低，晚 部位为脓腔的最低处，一般为腋后线第7肋间，如为包裹性，引流前应在X线或超声下定好位。 保证引流通畅，鼓励病人多下地活动。,慢性脓胸 Chronic Thoracic Empyema,概念,急性脓胸治疗不彻底，病程超过6周 脓液粘稠并有大量纤维素，这些纤维素沉积在脏壁两层胸膜上，形成很厚的胸膜纤维板，限制肺组织的膨胀，脓腔不能进一步缩小，即形成慢性脓胸。,病因 Etiology,1. 急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。 2. 急性脓胸处理不当 3. 脓腔内有异物存留 4. 原发病变未控制 5. 特异性感染,病理改变,慢性脓胸，大量纤维素沉积并逐渐机化，厚纤维板。 支
6、气管胸膜瘘 穿破胸膜向外侵犯，穿过肋间，形成哑铃型脓肿 穿透皮肤-胸膜皮肤瘘。,临床表现 Clinical Feature,症状： 体征：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实， 纵隔气管患移，脊柱侧弯，呼吸音消失，杵状指。 有支气管胸膜瘘者，咳大量脓痰，且与体位有关。 合并皮肤瘘时，有脓液自瘘口外溢。,诊断 Diagnosis,X线： 胸廓塌陷、胸膜明显增厚，肋间变窄， 纵隔患移，膈肌抬高。 穿刺： 抽出脓液即可确诊。 脓液送检：常规培养，药敏实验。,细菌培养和药物敏感试验,慢性脓胸如未作过胸穿或胸腔闭式引流，应该作胸穿，抽取脓液确定诊断，并作细菌培养和药物敏感试验，以便明确致病菌及选择有效抗生素。,治
7、疗,原则：清除异物，消灭脓腔，尽可能多保存肺功能。,慢性脓胸腔的脓引流要求,位置要合适 引流管的口径要足够大 肋床切开法行胸腔闭式引流 慢性脓胸脓液极少时，改为开放引流。,慢性脓胸外科方法,VATS Decortication Muscle/tissue transposition thoracoplasty,胸膜纤维板剥脱术 Decortication 剥脱壁层及脏层胸膜增厚的纤维板 消灭脓腔，保持胸廓的正常形态的手术。,脓胸 纤维板剥脱术,胸廓成形术 Thoracoplasty 胸廓成形术是将部分肋骨切除，使胸廓塌陷，压缩消灭脓腔的手术。,“In the last analysis, a
8、thoracoplasty is used to close a pulmonary cavity that no other operation can close.” John Alexander, 1937,胸廓成形术,带蒂大网膜填充术 带蒂大网膜填充胸腔适用于治疗各种慢性脓胸，甚至是体质很差不适宜行胸廓成形术的患者，以及难以用其他方法治愈的脓胸，如两侧均有肺内病变的慢性脓胸。,结核性脓胸 ( tuberculous empyema ),病因: 多数经肺内结核病灶而来 病理: 胸膜感染结核菌浆液性渗出脓性 纤维板增厚、钙化。 自溃性脓胸、冷脓肿、窦道,临床表现及诊断: 结核毒性症状+脓胸表现 治疗 : 抗结核 + 脓胸治疗,小结,1、脓胸的分类 2、急、慢性脓胸的病因 3、临床表现 4、治疗原则 5、慢性脓胸的治疗,谢谢!,
