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1、帕金森病的临床诊断标准,1,诊断标准（UK脑库）,步骤1-诊断帕金森综合症,反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 动眼危象 在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗 1个以上的亲属患病 病情持续性缓解 发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性凝视麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征阳性（Babinski征+） CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物,步骤2-排除标准,步骤3-支持性诊断标准,运动减少： 随意运动在始动时缓慢，
2、疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。 至少符合下述一项： 肌肉强直 静止性震颤4-6Hz 姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）,确诊帕金森病需要至少符合3个以 上(含3个) 单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%） 严重的左旋多巴导致的异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） 临床病程10年以上（含10年）,Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55(3):181-4.,符合步骤1帕金森综合征诊断标准的患者，若不
3、具备步骤2中的任何一项，同时满足步骤3中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病。,2,帕金森病的非运动症状,3,Adapted from Chaudhuri KR, et al.Lancet Neurol 2006;5:235-45.,神经精神症状 抑郁、淡漠、焦虑 兴趣缺失 注意力缺失 幻觉、妄想、错觉 痴呆 强迫行为（可由药物引起）和重复性行为 意识模糊 震颤性谵妄（可由药物引起） 惊恐发作 睡眠障碍 不宁腿综合征和周期性肢体运动 快速动眼（REM）睡眠行为障碍和 REM无张力状态 非REM睡眠相关运动障碍 日间过度嗜睡 生动梦境 失眠 睡眠呼吸障碍 感觉症状 疼痛 感觉异常 嗅觉障碍,自主神
4、经症状 膀胱功能障碍 尿急 夜尿增多 尿频 出汗 直立性低血压 因直立性低血压而摔倒 性功能障碍 性欲亢进（有可能由药物引起） 勃起功能障碍 眼干 胃肠道症状（与自主神经症状相重叠） 流涎 味觉缺失 吞咽困难和窒息 返流、呕吐 恶心 便秘 排便不尽 大便失禁 其它症状 疲劳等,4,帕金森病量表和评分 Hoehn-Yahr分期,I期 1. 症状和体征仅位于单侧 2. 症状轻微 3. 症状使患者行动不便但并未致残 4. 通常表现为一个肢体震颤 5. 患者的亲友可发觉患者的姿势，运动和面部表情发生变化 II期 1. 症状为双侧性 2. 极低程度的残疾 3. 姿势和步态受影响 III期 1. 肢体动作
5、显著迟缓 2. 步行或站立时的平衡受到轻度损害 3. 中度、广泛性的功能障碍,IV期 1. 严重症状 2. 仍可步行有限的距离 3. 肌强直和运动迟缓 4. 无法独立生活 5. 震颤症状可能轻于较早期阶段 V期 1. 恶病质期 2. 完全病残期 3. 不能站立或行走 4. 需要持续护理,Goetz CG,et al. Mov Disord. 2004;19;1020-8.,帕金森病的鉴别诊断,原发性帕金森综合症 帕金森病：大约占75% 继发性帕金森综合症 - 药物引发：可达20% 多巴胺阻滞剂：强效神经安定剂、 甲氧氯普胺 脑积水 代谢（肝）性脑病、甲状旁腺疾病 脑部结构性病变：肿瘤、梗死或出
6、血 毒素（一氧化碳、MPTP） 感染,6,帕金森叠加综合征 路易体痴呆 多系统萎缩（橄榄体桥小脑萎缩、Shy-Drager综合征、纹状体黑质变性） 进行性核上性麻痹 皮质基底节变性,Hughes AJ, et al. Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:181-4. Hughes AJ, et al. Brain 2002;125:861-70. Schapira A, et al.Parkinsonian Disorders in Clinical Practice,7,特发性震颤 (ET),40岁以上中、老年人多见 起病隐匿，缓慢进展 常有家族史（60）
7、 动作性和姿势性震颤，频率612次/秒，振幅开始很小，随着年龄增加而加大 累及上肢（95%）、头面部（39%）、下肢（20%）、言语（12%），常从一侧手部开始，慢慢发展至对侧 受体阻滞剂有效，多巴制剂无效 无强直和动作迟缓 饮酒后常能缓解,脑血管性：有脑卒中病史，查体可见锥体束征、假性球麻痹等，脑CT、MRI有助诊断 脑炎后：病前有脑炎历史，常见动眼危象（发作性双眼向上的不自主眼肌痉挛），皮脂溢出，流涎增多 药源性：服用西比灵，利血平，吩噻嗪类等抗精神病药等病史，停药后症状消失 中毒性：主要依据中毒史诊断，如病前有一氧化碳中毒等明确的病因,继发性帕金森综合征,8,临床症状体征: 锥体外系 锥
8、体系 小脑 自主神经,主要累及基底节脑桥橄榄小脑自主神经系统 左旋多巴治疗不敏感,根据临床和病理分为: 纹状体黑质变性(SND) Shy-Drager综合征(SDS) 橄榄桥小脑萎缩(OPCA),多系统萎缩(MSA),9,进行性核上性麻痹（PSP),主要特征为： 姿势不稳易摔跤，向后跌倒为主要表现 构音障碍 惊恐表情 眼球运动受限，主要是垂直运动 对左旋多巴治疗反应差,10,11,国内帕金森病诊断延误发生率高,在北京进行的一项调查显示： 患者出现帕金森病症状后就诊的时间平均延迟6.73个月 近半数PD患者需要超过一年的时间才能获得确诊 在确诊的PD患者中，仅3.75%的患者在刚开始症状时即意识
9、到他们可能患了PD 在延误诊断的患者中，有63.7%的患者开始时不相信他们可能已患病，或者仅仅认为肌强直或运动迟缓等症状只是与年龄增长有关 有40%的患者需要就诊三次才能被诊断为PD 患者和医生均对PD缺乏足够的认识 是帕金森病在中国出现诊断延误的主要原因,韩艳等.中华保健医学杂志.2008;1;18-20,正确领会和运用“UK脑库PD诊断标准”是解决问题的关键！,有震颤的PD -想误诊都难！ 有震颤，但并非PD -经常误诊为PD 无震颤，是PD -经常漏诊,PD诊断正确率低的主要原因-震颤的重要性被高估,12,帕金森病的治疗,13,帕金森病的病程,Hawkes et al., Parkins
10、onism and Related Disorders 16 (2010) 7984,早期帕金森病的治疗目标,2011年欧盟神经病协会(EFNS)指南,对早期帕金森病患者选择起始治疗药物时，首要考虑的两个因素是： 对帕金森病症状的控制作用 延迟运动并发症的作用,Oertel W.H, et al. European Handbook of Neurological Management: 2nd Edition, 2011; 217-236.,15,晚期帕金森病治疗目标,晚期帕金森病的临床表现极其复杂，对患者的治疗： 继续改善运动症状 治疗运动并发症和非运动症状,神经病学分会帕金森病及运动障碍
11、学组. 中华神经科杂志. 2009; 42(5): 352-355,16,日本神経学会. 病治療. 2011；1-197.,2011年日本PD治疗指南推荐：,日本神经学会：新发帕金森治疗策略,17,如果患者年龄70-75岁，没有认知功能障碍，可以考虑多巴胺受体激动剂起始治疗,新发PD患者如何选药？,Schapira AH. Arch Neurol .2007; 64(8): 1083-8. 神经病学分会帕金森病及运动障碍学组. 中华神经科杂志. 2009; 42(5): 352-355.,中国帕金森病治疗指南推荐：目前大多推崇非麦角类多巴胺受体激动剂为首选药物，尤其用于年轻患者病程初期,18,
12、已使用左旋多巴PD患者的临床用药路径图,Antonini A.Neurol Sci.2005;29;(Suppl 5)S371-4,19,20,帕金森病治疗的常用药物,多巴胺能类药物 左旋多巴 左旋多巴 卡比多巴 左旋多巴 苄丝肼 COMT抑制剂 （恩他卡朋、托卡朋） 多巴胺受体激动剂 非麦角类 普拉克索 罗匹尼罗 罗替戈汀 吡贝地尔 麦角类 选择性MAO-B抑制剂 司来吉兰 雷沙吉兰,非多巴胺能类药物 抗胆碱能药物 苯海索 苯托品 NMDA 拮抗剂 金刚烷胺,21,帕金森病药物治疗的作用机制,Adapted by permission from Macmillan Publishers Lt
13、d:Youdim MB, et al.Nat Rev Neurosci 2006;7:295-309.,22,左旋多巴高效控制PD运动症状,首个多巴胺能药物 自上世纪60年代开始使用 高度有效的药物 相对快速地缓解运动迟缓、肌强直和相关疼痛 减轻震颤 左旋多巴可提高PD患者的生活质量和延长平均寿命,Tolosa E, et al.Neurology 1998;50(Suppl 6):S2-10. Stacy M. Pharmacotherapy 2000;20(Suppl):8S-16S. Rajput AH.Parkinsonism Relat Disord 2001;8:95-100. K
14、arlsen KH, et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:584-9.3.,23,左旋多巴治疗PD受多种因素制约,必须代谢成多巴胺才能起效 需要加入多巴脱羧酶抑制剂（DDI）（苄丝肼、甲基多巴肼）以减少外周副作用 氨基酸的摄入可减慢转运时间的药剂、抗酸药和抗胆碱能类药物可延缓或减少吸收 药物副作用主要包括异动症,Jankovic J. Neurology 2002;58(Suppl 1):S19-32. Deleu D. Clin Pharmacokinet 2002;41:261-309.,24,左旋多巴治疗易引发运动并发症,左旋多巴引起的
15、运动并发症 左旋多巴治疗约5-10年后，80%的PD 患者会出现症状波动和运动障碍 50%-70%的患者在开始治疗3-6年后可出现症状波动 青年发病的PD患者中，70%在治疗3年后可出现运动并发症 短半衰期药物对多巴胺受体的脉冲式刺激及多巴胺能神经元进行性变性是产生运动并发症的主要原因,Olanow CW, Stocchi F. Eur J Neurol 2000;7(Suppl 1):3-8. Poewe WH, Wenning GK.Neurology 1996;47(Suppl 3):S146-52. Kostic V, et al.Neurology 1991;41:202-5. Pa
16、rkinson Study Group.Ann Neurol 1996;39:37-45.,25,左旋多巴治疗反应随帕金森病进展降低,运动应答持续时间较短 运动障碍发生率增加,运动应答持续时间短 “开期”时间始终与运动障碍相关联,运动应答持续时间长 运动障碍发生率低,运动障碍阈,应答阈,治疗难题：左旋多巴治疗窗逐渐变窄,Obeso JA, et al.Trends Neurosci 2000;23(Suppl):S2-7.,儿茶酚-氧位-甲基转移酶 (COMT )抑制剂治疗PD机制,机 制 ： 增加左旋多巴的生物利用度和作用时间，而 不增加左旋多巴的峰值血浆浓度 。 甲基多巴形成的减少可增加左旋多巴通过血脑屏障进入脑内 可稳定左旋多巴的血桨浓度，避免峰值浓度的产生而引起症状波动的副作用 代表药物：恩他卡朋,26,27,其它多巴胺能药物 MAO-B抑制剂治疗PD机制,司来吉兰和雷
