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1、心内一科第一季度病历质控总结分析一、计划（Plan）1、根据三级综合医院评审细则的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据病历书写基本规范，对科室住院病历进行质控。2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。3、目标：根据三级综合医院评审细则要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。二、实施（Do）1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。4
2、、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。三、检查（Check）1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%，病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。2、3月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量在逐渐改进。3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面：1) 签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；2) 化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）、化验单异常值未标识、不按时间顺序黏贴、诊断未填写；3) 首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改；4) 内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查
3、房内容雷同；5) 危重病人APPACHE II评分不规范；4、1-3月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。其中涂颉洪组在3月份未得到改进。5、分析原因1) 陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质量有改进的趋势。2) 涂颉洪组的病历抽检率并不高，但缺陷率确在较高水平，且未有改进趋势，分析原因如下涂颉洪组病历无改进制度缺乏对一线医师的督促、教导二线医生仅完成签字工作，对病历文书内容未进行监控工作不细致一线医生环境自我要求不够高缺乏对实习生的培训质控方式二线医师电子病历模式导致复制黏贴现象、缺签名情况较
4、为严重奖罚制度落实不够缺乏对进修生、规培生的督导四、改进措施（Action）1) 第二季度质控内容重点放在五大主要问题上；2) 二线医师在病历归档前除补签名以外，应对首页进行二次审核；3) 一线医师对自己所带实习生、规培生做好培训工作，尤其是化验单的黏贴工作；4) 各一线医师可参考刘丽赟组所写主治、主任查房记录，尤其是诊疗计划内容，进行相应整改，以避免主治、主任查房记录雷同；5) 4月份质控员将查阅所有4月份的危重病例的APPACHE II评分是否规范；6) 计算机打印的病历无书写者的手工签名属于单项否决内容，故对完成签名的归档病例，由质控护士做好登记，通知到各人尽快去病案室补写；7) 第二季度重点对涂颉洪组的病历进行全面的质控工作，以促进其病历质量的改进。
