脊柱退行性疾病的影像学诊断

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1、.,钱琦,浙江中医药大学 附属第三医院,放射科,Imaging diagnosis of spinal degenerative diseases,.,脊柱退行性变多为生理性老化过程，一般不引起症状。遗传性、自身免疫性、创伤性或慢性劳损均可引起。 病理：主要包括椎间盘、椎间关节、韧带和椎体，以下为颈椎和下位腰椎最易累及。,脊柱退行性病变,概述,椎间盘退变,椎间关节退变,继发,韧带退变,椎小关节失稳,脊柱骨骼退变,椎管狭窄 脊椎滑移,.,各种影像方法学的比较,脊柱的解剖,脊柱退行性疾病的影像学表现,脊柱检查的新技术及进展,CONTENT,New technology and progress o

2、f spine examination,Advantages and limitations of various imaging tests,The anatomy of the spine,Imaging findings of spinal degenerative diseases,.,01,PART ONE,各种影像检查的优点及限度,Advantages and limitations of various imaging tests,.,是脊柱疾病诊断中最常用的影像学检查方法。能显示病变的范围和程度，对于一些病变可作出定性诊断，特别是对钙化和骨皮质破坏的显示很有价值。 主要用于脊柱

3、外伤、脊柱先天性畸形及脊柱骨性疾病的诊断；一般作为脊柱疾病诊断的首选检查，也是为进一步明确诊断而行的筛选检查。 一般采用正、侧位摄片，必要时辅以斜位片及特殊体位，以显示脊柱全貌。,X线检查,DR/CR,.,CT横断面成像，避免了各种解剖结构的重叠。 相对与常规X线，CT的密度分辨率明显增强，能提供良好的组织对比，可以显示X线难以发现的淡薄骨化和钙化影，以及区分不同性质的软组织。 CT已经成为解剖复杂部位的病变检查的首选方法。,.,MRI是目前检查脊柱、脊髓病变的最佳的无创性检查方法，特别是对怀疑有椎管内病变或椎体病变的患者，MRI应作为首选影像学检查方法。 MRI检查适用于脊柱和脊髓的创伤、肿

4、瘤、血管畸形、脊髓空洞、脊髓变性萎缩、椎间盘突出等疾病。 脊柱脊髓常规的MRI扫描方向包括矢状位及横断位，当病变位于一侧或需要观察两侧对称性时，增加冠状位扫描。,.,磁共振检查,无X线电离辐射，对人体安全无创； 对软组织分辨率极佳，解剖结构和病变形态显示清晰； 多方位成像，便于显示病变的空间位置和相互关系； 多参数成像； 除可以显示形态结构外，还可以进行功能成像和生化代谢分析。,MR优点,.,磁共振检查,对早期出血及钙化的显示不如CT。 MRI也是影像学诊断，很多病变单凭MRI仍然难以确诊，不像内窥镜可以同时获得影像和病理两方面诊断。 体内有金属植入物及心脏起搏器患者禁止检查。 妊娠3个月内不

5、能检查。 费用高昂。,MR在脊柱检查的限度,.,.,02,脊柱的解剖,The anatomy of the spine,PART TWO,.,脊神经分布示意图,.,正常的颈椎具有生理性前突，由7个椎体和6个椎间盘、8对脊神经及相关韧带组成，除颈1、2外，其它均有典型的椎体、椎弓、棘突。 颈椎各椎体间以韧带、软骨和关节互相连结。韧带有前纵韧带、 后纵韧带、棘间韧带、项韧带。 钩椎关节又称Luschka关节，是由下位椎体后外侧的突起（钩突）和上位椎体的下方两侧斜坡组成。其作用是限制椎体向侧方移动而增加椎体间的稳定性，还可以防止椎间盘向侧方突出。钩椎关节增生硬化后，能影响其外侧方的椎动脉，并压迫后外

6、方的颈神经根。,颈椎解剖概述,.,颈椎解剖概述,颈椎的横突短而宽，根部有横突孔，孔内有椎动脉、椎静脉和椎神经（交感神经丛）通过，隆椎（C7）横突孔较小，只有椎静脉通过，横突上方有一深沟，称为脊神经沟，相应的脊神经出椎间孔后，通过此神经沟伸出。 颈椎的上下关节突关节的关节面呈水平额状位，稳定性较差，脊神经位于关节突关节前方，当椎间盘退变，椎间隙变窄，关节囊松弛，易引起椎体滑脱失稳，使椎间孔变小而刺激脊神经。椎体滑脱又使椎动脉发生扭曲而出现椎动脉供血不足等症状。,.,颈椎解剖概述,.,颈椎解剖概述,.,颈椎解剖DR,.,颈椎解剖DR,.,颈椎解剖DR,.,颈椎解剖DR,1.脊突连线是否一条直线,2

7、.钩椎关节间隙是否双侧对称,3.对比两侧横突间距离是否等宽,4.椎间隙左右、前后是否等宽 变窄：椎间盘突出变性；上下椎体的仰旋或俯旋移或者侧方移位。 增宽：说明钩椎关节可能有错位或侧方移位。,5.骨质有无增生改变 韧带、肌肉、关节囊的附着点，则说明该软组织处于长期的挛缩状态。 此部位如果没有软组织附着而是骨关节面的部位，说明该处长时间应力较高。,.,颈椎解剖DR,有偏移：提示钩椎关节有旋转错位，但还必须参看横突有无变短，如同一椎体棘突偏离中线，横突又变短，才可以认为椎体有旋转移位。,.,颈椎解剖DR,左侧钩椎关节间隙增宽,.,颈椎解剖DR,相邻横突间的距离变长，说明该横突间肌肉和韧带处于弛缓状

8、态，或对侧肌肉、韧带挛缩。同时说明该相邻椎体有侧方旋转移位。,.,颈椎解剖CT,.,颈椎解剖MR,T1WI,T2WI,STIR,.,颈椎解剖MR,.,胸椎解剖DR,.,腰椎解剖DR,正位片,侧位片,斜位片,.,腰椎解剖CT,.,腰椎椎间盘解剖,.,腰椎椎间盘CT图,.,腰椎MR解剖,T1WI,T2WI,STIR,.,腰椎MR解剖,T2WI,正常腰椎间盘MR解剖图,.,.,03,脊柱退行性疾病的影像学表现,Imaging findings of spinal degenerative diseases,PART THREE,.,常见的先天性畸形,C6脊柱裂,C2/3并椎畸形,.,常见的先天性畸形

9、,C7颈肋,移行椎,.,脊柱退行性改变,椎旁肌劳损 椎体及小关节退行性改变 椎间盘病变 附属韧带退行性改变,.,脊柱椎旁肌劳损,椎体侧弯，棘突偏移,寰枕间距6mm，说明寰枕筋膜挛缩,生理弧度变直、反弓,.,脊柱骨质增生椎体,.,脊柱骨质增生小关节,.,脊柱小关节退行性改变,病因及发病机制：椎间盘退变后使纤维环和椎旁韧带松弛，盘-椎连接松动导致在外力作用下，椎体和椎间盘不能吸收和承受大部分载荷，而将这些载荷传递给小关节，过度的载荷，使小关节面无序碰撞和过度磨损，造成关节软骨破坏，软骨下骨质囊变、骨质硬化，关节边缘骨质增生。,.,椎体终板变性（Modic变性）,T2WI,T1WI,STIR,Mod

10、ic I型 长T1长T2信号，STIR高信号,.,椎体终板变性（Modic变性）,T2WI,T1WI,STIR,Modic I型 长T1长T2信号，STIR高信号,.,椎体终板变性（Modic变性）,终板的解剖：椎体的发育过程中，椎体上下面的骨骺板骨化停止后，形成骨板呈轻度凹陷（骨性终板）；骨性终板的中央覆盖薄层的透明软骨（软骨终板），与纤维环相连；17岁骨性终板形成，25岁终止发育。 解剖特点：多数学者认为骨性终板不是真正的骨皮质，而是融合骨小梁形成的层状多空结构；椎体血窦通过骨性终板的孔状结构与软骨终板接触。这种结构特点，即为椎间盘营养的解剖学基础。 病因：反复的力学负荷导致终板显微损伤。

11、 病理生理：椎间盘重复的创伤导致髓核内部的炎性物质的产生，这些炎性物质通过终板的扩散引起椎体上下面局部的炎性反应。,.,椎体终板变性（Modic变性）,Modic病理分型： I型：椎间盘骨髓损伤的急性或亚急性炎性的修复反应； II型：炎性改变逐渐转化为脂肪变性，是一种慢性或稳定的状态； III型：反应性新骨形成。 Modic影像分型表现： I型：T1WI低信号，T2WI高信号，压脂序列呈高信号； II型：T1WI高信号，T2WI高信号，压脂序列呈低信号； III型：T1WI低信号，T2WI低信号，压脂序列呈低信号。,.,椎间盘病变,北美脊柱协会（North Anerican Spine Soc

12、iety）椎间盘突出分型 1.椎间盘膨出 椎间盘组织向周边广泛鼓出超过椎体边缘。 2.椎间盘凸出 髓核进入外层纤维环，造成局部纤维环突出椎体边缘，但外层纤维环和后纵韧带完整。 3.椎间盘脱出 髓核突破外层纤维环和后纵韧带进入硬膜外间隙。 影像学难以区分凸出和脱出，临床常合称为突出。 4.髓核游离 脱出的髓核与纤维环分离，离开椎间盘层面进入上下椎管。,.,颈椎椎间盘病变,颈椎间盘突出分型,脊髓型颈椎病,神经根型颈椎 病,椎动脉型颈椎病,混合型颈椎病,.,脊髓型颈椎病,1.中央型椎间盘突出 2.后纵韧带钙化 3.椎体边缘骨质增生,椎间盘病变,.,椎间盘病变,颈 椎间盘神经根走行示意图,.,神经根型

13、颈椎病,椎间盘病变,.,椎间盘病变,右侧神经根受压，右侧椎间孔变窄。,左侧椎间孔变窄,.,两侧钩突增生硬化，压迫椎动脉变窄。 椎动脉粥样硬化。 椎动脉先天性变异。 椎动脉周围束带牵拉，引起椎动脉变窄。 椎动脉CTA检查最优。,椎间盘病变,椎动脉型颈椎病,.,两侧钩突增生硬化，压迫椎动脉变窄。,椎间盘病变,.,椎动脉粥样硬化,椎间盘病变,.,椎动脉先天性变异。,椎间盘病变,.,椎动脉周围束带牵拉，引起椎动脉变窄。,椎间盘病变,.,椎间盘病变,椎间盘突出示意图,.,椎间盘病变,中央型,髓核突出在后纵韧带下或进入硬膜外间隙，导致两侧神经根和马尾受压征象。严重者可引起广泛瘫痪和大小便功能障碍。,.,椎

14、间盘病变,旁中央型,旁中央型可分为根腋型和根肩型；临床主要表现为根性放射痛。,.,椎间盘病变,根腋型,根腋型：髓核突出位于神经根内前方，临床主要表现根性放射痛，脊柱多向患侧侧弯。,.,椎间盘病变,根肩型,根肩型：髓核突出位于神经根外前方，临床主要表现根性放射痛，脊柱多向健侧侧弯。,.,椎间盘病变,侧方型,突出位于椎间孔部及外侧，腿痛大于腰痛；多有上一节段的神经根或脊神经所支配的运动和感觉障碍。,.,腰椎间盘突出的神经定位,.,椎间盘变性,.,韧带的退行性改变,脊椎失稳引起周围韧带受力增加，出现纤维增生、硬化、钙化或骨化，多见于前纵韧带、后纵韧带和黄韧带。,.,韧带的退行性改变,.,椎管狭窄,椎

15、管有效容积变小,30-40岁后出现症状,病因：脊椎退变 椎体旋转移位 后纵韧带、黄韧带肥厚钙化 黄韧带增厚：颈部3mm，胸部2mm，腰部6mm,.,.,04,脊柱检查的新技术及进展,New technology and progress of spine examination,PART FOUR,.,脊柱检查的新技术及进展,.,脊柱检查的新技术及进展,随着MR机的软件功能不断更新，各种新的成像技术不断被推出，应用范围日益扩大。 功能性磁共振成像(fMRI)的出现，实现了医学影像从传统的形态学检查向在体的生化代谢的飞跃，成为一种无创的检查方式。 国内外学者在DWI（弥散加权成像）和MRS(磁共

16、振波普)在脊柱应用广泛。,.,脊柱检查的新技术及进展,臂丛扫描（病例1）,左肩臂不适20年。PE：左侧胸廓出口压痛（+）伴左上肢放射痛。,.,脊柱检查的新技术及进展,臂丛扫描（病例2）,患者在旋颈后觉右上肢麻木不适2年。PE:右侧胸廓出口压迫后感右上肢麻木。,.,脊柱检查的新技术及进展,全身骨弥散扫描,MR类PET 右侧肱骨头及腰椎椎体左侧可见弥散受限，转移瘤。,.,脊柱检查的新技术及进展,椎动脉CTA检查,.,脊柱检查的新技术及进展,寰枢关节半脱位功能位检查,.,钱琦,浙江中医药大学,附属第三医院,Department of Radiology The Third Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University,