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1、急性期脑梗塞的神经危重症处理,辽宁电力中心医院 苗蔚芬,急性期脑梗塞的神经危重症处理,作为脑血管病变的别称，“脑卒中”原指“由于某物碰到脑部而突然倒下”。近年，仿照heart attak，脑卒中也被称为brain attack，在日本，死亡率大约是心肌梗塞的2倍，发病数达到35倍。尤其脑梗塞是单个脏器死亡的最主要原因。本文从频率和紧急性来回顾作为重症处理神经病学之的中心命题脑卒中，尤其是脑梗塞的诊断。,一、应疑为脑卒中的症状,首先要判断是否为脑卒中。 病史中，有突然剧烈头痛和意识障碍、特别是迅速出现的构音障碍、偏瘫、复视，应高度怀疑脑卒中。要注意有些病例仅表现为迅速出现的感觉障碍、眩晕、共济失
2、调、失语和痴呆，意识障碍（发呆等）、构音障碍，要注意有无病理反射（特别是 Babinski征， Chaddock征）和脑膜刺激征，还有头部CT（l2天后再复查）和MM所见。,表1易误诊为脑卒中的病变按大致的频率排列）,前庭功能障碍：内耳性眩晕等 代谢性脑病：高渗性非酮症性糖尿病昏迷、低血糖、低钠血症、肝性脑病、 感染：肝炎、尿路感染等，尤其是伴有脱水的老年人 硬膜下血肿，硬膜下水肿 急性心肌梗塞等所致的脑循环不全 药物中毒：包括酒精中毒、 脑肿瘤 中枢神经系统感染：脑炎、脑脓肿、硬膜下脓肿、神经梅毒、结核性脊柱炎（pot瘫痪） 脑桥中央或脑桥外髓鞘溶解症 脑静脉（窦）闭塞（广义上是脑卒中的一种
3、） 高血压脑病（广义是脑卒中的一种） 其他：头部外伤、偏头痛、晕厥、肺栓塞、末梢神经病变、多发性硬化、颈椎病、心因性等,表1总结了易误诊为脑卒中的病变。这些病例同脑卒中一样，很多因意识障碍而入院，但值得注意的是偏瘫等局部症状也见于低血糖、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、硬膜下血肿、脑肿瘤、头部外伤、线粒体脑肌病等。,二、CT、MRI对于脑卒中的病型鉴别是必须的,蛛网膜下腔出血根据突然剧烈头痛和颈强（648小时后出现，昏迷病人可消失）、意识障碍、除复视之外缺少局部症状，比较容易诊断。但前交通动脉瘤破裂等导致精神症状，易与单纯庖疹病毒脑炎等相混淆。不能立即做头部CT或CT上无明确病灶时，可在眼底检查后进
4、行极少量的脑脊液检查。,在脑出血和脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞）的鉴别上，由于CT和MRI的介入，脑出血发病的高龄化、轻症化等，许多病例与典型的临床表现不同，仅从病史和症状，实际上鉴别是相当困难（表2）。因此，当疑为脑卒中时，应尽量对全部病例早期行CT和MRI。诊断脑出血和蛛网膜下腔出血只依据 CT即可，脑梗塞的正确诊断须依靠MRI。,三、脑梗塞的临床病型分类,一直以来，在部分老年人脑梗塞考虑为脑血栓，现在逐渐认识到在诊断为脑血栓的病例中相当一部分是脑栓塞。脑栓塞包括伴有心房纤颤等心源性脑栓塞和来自颈动脉与主动脉弓的附壁血栓的动脉源性脑栓塞。在目前的分类（表3），后者被分到动脉粥样硬化血栓性脑梗
5、塞，主要用抗血小板聚集药预防复发，包括颈动脉多普勒超声检查的病情评价反映了治疗效果。病型构成中，腔隙性梗塞占 30 40，动脉粥样硬化血栓性脑梗塞大约占30，心源性脑栓塞占 2040。,四、动脉粥样硬化血栓性脑梗塞的诊断要点,动脉粥样硬化血栓性脑梗塞有血栓性、栓塞性（动脉源性）、血液动力学性3种。 除外栓塞本病型特征 一般有促进动脉硬化的因素； 易在睡眠中和安静时发病； 症状多阶段性进展，有波动性； 根据病灶部位、大小、侧支循环，症状多种多样。颈内动脉系统的本病症状表现为一侧的偏瘫，偏身感觉障碍，还可有失语等高级功能障碍，偏盲，抽搐。椎基底动脉系的本病症状表现为双侧的运动和感觉障碍，还可有小脑
6、、颅神经、意识和呼吸障碍。,与心源性脑栓塞相同，动脉源性脑栓塞为突然发病。对于某血管支配区的短暂性脑缺血发作（TIA），并且在同侧或该血管支配区反复再发的病例以及合并颈动脉病变的病例，应疑为动脉源性栓塞。 颅内外的动脉狭窄病变若合并血压下降和脱水等可引起脑灌注压下降，从而发生血液动力学性脑梗塞。对发病时血压下降，合并有颈动脉病变及（脑血流支配的）分水岭脑梗塞的病例应怀疑该病。,五、腔隙性梗塞的诊断要点,由近代拉丁语Lacuna(小的洞）而来的本病型的特征是基底节、脑干等脑深部的直径可达15mm的小梗塞；多数因高血压引起的小动脉血栓所致，有时因栓塞和分叉部的动脉粥样血栓所致；表现为各种腔隙综合征
7、，大约23无症状。 根据部位的不同，在腔隙性梗塞中有的病例表现为腔隙综合征，其病态属于动脉粥样硬化性脑梗塞，可称之为branch atheromatous disease，由于大脑中动脉和基底动脉等发生动脉粥样硬化，引起深穿支动脉的狭窄和闭塞而导致其发生。影像上多数表现为直径15mm以上的梗塞灶，即giant lacune。,六、心源性脑栓塞的诊断要点,本病型的特征是有心房纤颤（持续性或阵发性）等心脏病的基础；突然发病；表现为与血管支配区相对应的比较大的脑梗塞80以上病例在数天内由于血管的再通易出现出血性梗塞（CT上可见在梗塞灶的内部有等或高密度的出血）左右两侧易再发，预后不良。若要检查出最常
8、见的栓子来源的左房内（特别是左心耳）血栓，经食道心脏超声优于经胸壁心脏超声。许多病例未检查出心内血栓，即使如此从临床表现多按此病型开始治疗。反之，即使有心房纤颤和心内血栓，也未必一定是本病型。,另外，应高度怀疑脑栓塞（未必是心源性的）的特殊的脑梗塞是纹状体和内囊有梗塞灶 striatocapsular infarction；引起双侧大脑后动脉梗塞的基底动脉尖综合征（to-of-the-basilar syndrome深静脉血栓等通过心内分流产生脑梗塞的奇异性脑栓塞；由于自发性再通而发生数分数小时内症状迅速改善的spectacular shrinking(neurological)deficit
9、；同时发生合并其它脏器栓塞的embolic shower。,七、不要忽略血管杂音的听诊,听诊身体各部位的杂音可成为弄清病因的线索。例如，颈部杂音可能有颈内/或颈动脉狭窄，锁骨上窝杂音可能有椎动脉起始部狭窄，眼窝杂音可能有颈内动脉虹吸部狭窄和颈内动脉海绵窦瘘。在重度动脉硬化病；末梢动脉也可听到杂音。至少必须听诊颈部杂音，为了不漏掉细微的杂音，同时触摸脉搏（大部分杂音是与之同步）通常用钟型听诊器听诊颈部应伸展开且面朝对侧听诊眼窝时两眼闭上 放置听诊器 另一眼睁开 调整听诊位置这一顺序记住适当时和用Valsalva法等增强法。,但是听到杂音未必一定意味着器质性狭窄和血管弯曲，例如透析病人血压上升时，
10、可听见血流增加等所致的功能性杂音。仅从包括颈部杂音的临床表现检出颈动脉狭窄是有限的，可适当进行多普勒超声检查和MR或CT血管造影。,八、脑梗塞的急性和影像学诊断,梗塞灶在 MRI的 T1加权像呈低信号，在 T2加权像和FLAIR像呈高信号。可最早发现梗塞灶的方法是MRI弥散加权成像，MRI检查对于脑梗塞的诊治是不可缺少的，但多数机构很难进行紧急MRI检查，也不能立即进行弥散加权成像。另外，目前代表性著作写着CT出现，梗塞的低密度影通常在发病1224小时后。 但实际上，许多病例可观察到发病后6小时之内的被称为 early CT Sign的超急性期 CT所见，但包括神经内科医生、神经外科医生在内的
11、许多初诊医生看漏该CT所见。超急性期CT所见的确认对溶栓治疗等急性期治疗方针有很大的影响。,九、如何不漏掉越急性期CT所见,表4总结了为了不忽略脑梗塞超急性期CT所见的读片要点。 1各处是否有左右差别：正常的脑部大致左右对称（严格的说优势大脑半球略大）。多数非对称者是由于CT层扫描时倾斜。异常所见应注意脑实质的略低密度区和脑回的肿胀，主要由血管性脑水肿引起的脑沟和蛛网膜下腔变窄，脑室的变形。 2灰质和白质是否分界清楚：正常时，灰质（大脑皮质、基底节、丘脑等）比白质（内囊、放射冠、皮质下白质等）的信号略高。早期实质性 CT征是由于细胞水肿引起，主要是灰质的CT值轻度下降，从而出现基底节和丘脑的境
12、界模糊，脑实质淡的低密度区，皮髓质境界不清，一般见于发病13小时后（图1）。特别是尾状核、丘脑和豆状核的境界模糊，常常可见到核内侧凹入（图1）。皮髓质境界不清，特别是岛叶的皮髓境界不清（ Loss of insular ribbon）容易被忽略，症状上无运动障碍，仅表现失语和精神症状，所以易推迟确诊。,图 1早期实质性 CT征卜srly PPeuchytllstl：）118or sign）,早期实质性CT征是由于细胞性水肿引起大部分灰质的CT值轻度下降。从而出现基底节和丘脑的境界摸糊脑实质淡的低密度区，皮髓质境界不清（箭头），见于发病l3小时后。特别是尾状核、丘脑和豆状核的境界模糊，常常可见到
13、凹入内侧（箭头）。,3、主干动脉是否异常：充满血栓的主干动脉呈高密度，被称为dense artery sign，在梗塞灶显示清楚之前即可看见。大脑中动脉（MCA）闭塞时，多数可见高密度征，称为大脑中动脉高密度征（hyPerdense MCAsign）。可反映血栓的消长而一过性出现，但鉴别是血栓性还是栓塞性很困难，由于特异性不高，需要与非病变血管、钙化、多血症、周围脑部的低密度病变相鉴别。若合并左右差别，与病变侧一致，随时间变化是非常有用的征候。 dot Sign是在侧裂可见血栓闭塞的大脑中动脉分支。 病变部或中枢侧发现动脉瘤样的所见时（特别是基底动脉顶端），为排除动脉瘤导致的缺血性病变aneu
14、rysmal infarction，需要进行MR血管造影等。,4、易被忽略的部位是否有病变：CT上，胼胝体、岛叶皮质、顶叶上部、颞叶、脑干、小脑、海绵窦等的病变容易漏掉。 5、是否随时间而变化：如前所述，即使发病后CT无异常所见，经28-48小时后显示出梗塞灶，或显示大脑中动脉高密度征具有意义。 6、真的是伪影吗：CT中，后颅脑和骨周边易有伪影从而造成判断困难。但是，要注意有时存在与伪影相混淆的病变。,、年轻、非典型、原因不明、有家族史病例的对策 脑梗塞病例中经常见到年轻发病（没有具体的定义，一般指1545岁或40岁），经过和病变为不典型的病例，缺少相应的危险因素的病例，在有血缘关系人中脑梗塞
15、多发的病例。这些病例有必要进行如表5所示的疾病鉴别，如表6所示的辅助检查以明确病因。作者研究发现与非年轻性脑梗塞比较，年龄病例的特征较少由动脉硬化所致，多数伴有持续性或一过性凝固和纤溶系统异常，亦有较多的病例（约30）即使进行全面的检查仍原因不明。,十一、内科重症患者合并脑梗塞 近年，关于19例内科ICU的脑卒中发病病例的报道说，10例胸梗塞中8例是两侧大脑半球大面积梗塞灶。10例中有6例的原因是弥散性血管内凝血（DIC），仅通过CT来诊断是不够的。另一方面，9例脑出血中6例是因为DIC，3例是由于伴有感染性心内膜炎的霉菌性动脉瘤的破裂。多数病人迅速进人昏迷而预后不良。,抑郁障碍不容忽视,（）
16、抑郁症的诊治概况 根据WHO的研究报告和中国卫生部的有关资料： 有20的人有抑郁症状 有7的人患重症抑郁症 抑郁症病人有90没得到正规治疗 抑郁症占疾病负担的第二位,（二）抑郁症的诊治概况,WHO资料显示： 抑郁症是目前世界上最易致残疾的疾病之一 是所有疾病中自杀率最高的疾病 终生患病率居高不下,（三）抑郁症的诊治概况,研究表明： 抑郁症的误诊率高过达50 4080的抑郁症不寻求治疗 40的病人治疗期小于6个月 生活质量比正常人差,（四）抑郁症的诊治概况,临床事实： 13的病人会成为难治性病人： 至少20的病人可出现药物性躁狂； 临床痊愈率不理想，50有残留症状： 不是所有的抑郁症病人具有自知力； 治疗的依从性相当不理想。,近年抑郁障碍发病特点（张明园）,1、患病率高 重症抑郁终生患病率约15 患病率女性较对男性高两倍多，女性可
