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1、.,神经源性直肠的护理,康复医学科 崔曼华,.,病例,詹士红，男性，颈部脊髓损伤，2014年11月18日“颈部外伤致四肢活动不能”入院，病程中，小便保留导尿，大便失控，便秘及失禁交替存在，住院期间患者多次主诉腹胀，给予多次灌肠后排出大量宿便，与入院三天后发生病情变化，抢救无效死亡。,.,如何保持大便通畅？,.,主要内容（重点 难点 ）,神经源性直肠的概述 直肠的控制基础 干预 护理,.,定义,神经源性直肠：神经源性直肠(Neurogenic rectum)是控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害，而引起的直肠功能障碍，主要表现主要表现为腹胀、顽固性便秘及大便失禁1-4。 参考文献伍蓉.脊
2、髓损伤患者给予心理护理干预的效果分析.中国保健营养（下旬刊）.2012，22(4)：289-290. 陈小玲.脊髓损伤患者膀胱功能的早期康复训练及效果分析.中国医药导报，2010，79(22):68-69 zanca jm，Dijkers MP，Hammond FM.etal.painand itsmpacton inpatient rehabilitation for acute traumaticspinal cord injury:anlysis of observationalJ.Arch Phys med rehabil.2013.94(4suppl):s137-144. 胡小菁.脊
3、髓损伤并发症的临床护理J.中国医学科学，2013，3（6）：122-123,.,二、直肠控制基础,解剖基础 生理基础 病理生理基础,.,结肠,局部形态：具有良好顺应性的袋状结构 整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠 排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩,.,结肠运动,1、序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播。可以双向传播，环形肌层收缩以搅拌、混合食物。使肠道内的物质得到充分吸收 2、集团收缩（摆动）：排便的基本动力，促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠 3、时间：回盲瓣到直肠的传输时间为1230 小时,.,结
4、肠解剖,.,直肠,长约15-16cm,内环外纵两层平滑肌，周围有内、外括约肌围绕。 感觉感受器：位于肛门直肠连接处近侧黏膜，可判断液体、固体、气体物质。,.,排便反射,排便反射是一种内脏反射动作，粪便下降到直肠，刺激直肠壁，通过反射作用使降结肠、乙状结肠和直肠等发生一系列的蠕动运动，同时又使肛管内、外括约肌放松以及隔阂腹壁肌收缩，遂将粪便排出。 其低级中枢在脊髓腰骶部，但其活动受高级中枢的控制。中枢或传入、传出神经的功能损坏，则排便功能受到障碍，引起粪潴留或大便失禁现象。5 参考资料 5 夏征农大辞海.医药科学卷上海：上海辞书出版社，2003,.,排便过程,直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。
5、协同反应：耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈） 肛直肠角增大 EAS 舒张和直肠收缩 IAS 、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘,.,排便相关的神经反射,横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结肠排空的重要机制。 肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。 体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。,.,交感神经与副交感神经,交感神经兴奋（激动、兴奋/愉悦）：排便抑制、肠道蠕动抑制。 副交感神经兴奋（压抑、焦虑/紧张）：肠道蠕动增强，排便促进。,.,.,主要内容（重点 难点
6、）,神经源性直肠的概述 直肠的控制基础 干预 护理,.,卧床休息对大便性状的影响,卧位时血容量减少 回心血量-右心房压力-压力感受器-心血管中枢-抗利尿激素-肾小管再吸收率-血容量 血容量减少导致肠道水吸收增强，大便干结，排便困难。,.,饮食结构对排便的影响,粗纤维素饮食水吸收少，可促进肠道蠕动。 刺激性饮食促进肠道蠕动。 饮食数量过少，导致粪团在结肠停留时间过长，水分吸收过多，引起干结。,.,饮食结构对排便的影响,WGO便秘诊治指南 膳食纤维制剂是便秘治疗的一线药物 治疗原则： 治疗应按分级原则，从调整饮食，补充膳食纤维制剂入手 只有在膳食纤维制剂治疗无效，才可逐步使用容积性泻剂、渗透性泻剂
7、。,.,便秘的病理生理基础,肛门括约肌痉挛，包括IAS和EAS。 肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和/或副交感神经兴奋性降低，导致肠道运动减弱，特别是升结肠运动减弱，致使卧位时升结肠和横结肠的粪便难以克服重力，向降结肠运动。 粪团过于干燥，既与饮食结构和水平衡有关，也与粪团在结肠内时间过长有关。,.,主要内容（重点 难点 ）,神经源性直肠的概述 直肠的控制基础 干预 护理,.,作为护士，我们应如何 护理神经源性直肠的 病人，减轻病人的症状？,.,护理要点,栓剂使用 饮食调节 反射性刺激 腹部按摩 灌肠 健康教育,临床上常用的栓剂通常是指轻泻剂，它的作用是刺激肠道黏膜引起肠道蠕动，使得肠道传输的时
8、间缩短6,饮食的调节对于脊髓损伤后大便的管理是很重要的，一般饮食结构应以高纤维、低脂肪、低胆固醇为主，同时要保证足够水分的摄入进而保持大便的松软，促进粪便的传输7,直肠肛门刺激主要是用于 以上损伤的患者，主要是利用低位排便中枢脊髓排便反射活动来激发肛门外括约肌的松弛，使低位结肠和直肠的蠕动增加8,腹部按摩是指对患者的腹部进行一个柔和的按摩，按摩方式是从腹部左侧开始从左向右，再沿着直肠走形方向进行，目的是手动辅助粪便向下移动9,灌肠是指用导管自肛门经直肠插入结肠灌注液体，以达到通便排气的治疗方法。 能刺激肠蠕动，软化、清除粪便，并有降温、催产、稀释肠内毒物、减少吸收的作用10,对脊髓损伤患者及家
9、属采取发放相关图文并茂的知识手册，定期举办相关讲座、床边对其讲解相关知识等方式进行交流沟通，使其了解神经源性直肠功能障碍的相关知识、了解疾病的预后及转归、熟悉该病治疗和康复的一般进程，这样可以使患者及家属积极配合，提高了治疗效果。,.,排便训练,要求每日排便1次,每日同一时间进行（在早餐后半小时或晚上），尽量与损伤前排便习惯一致 体位以蹲位、坐位为佳。取此体位时肛门直角变大、伸直达到有效的排便角度,同时借助重力作用使大便易于通过, 不能取蹲位、坐位时,则以左侧卧位较好 11 排便前可先喝一杯热饮。热饮可促进胃结肠反射, 促使粪便向肛门移动 。餐后或给予热饮后45 min可开始排便 参考文献：
10、11南登崑，黄小琳 实用康复医学M 北京: 人民卫生出版社，2009: 844,.,排便训练,下腹部按摩 腹部按摩护理方法:患者平卧，术者站其右侧，以右手平放于患者腹部，绕脐周做环形按摩，手掌按压的力量以患者能耐受为度，由轻到重，稳而持续。每次按摩为10min，餐后半小时为宜。,.,新进展指力刺激法,肛门指力刺激可根据患者患病前的排便习惯 每天或隔天进行 1 次，于每天进餐后腹部按摩之后进 行，但是每次行指力刺激的时间应固定，以利于建立固 定的排便习惯。 右手食指或中指涂抹石蜡油充分润滑，肛周也用石蜡油润滑，之后将手指轻轻地伸进肛门约 2 3 cm，用手指把直肠壁向肛门方向牵拉，再用手指的指腹
11、紧贴肠壁顺时针方向做环状刺激，每次 15 20 s，一般少于1 min12 参考文献： 12张细顺 指力刺激在脊髓损伤病人肠道功能重建的应用J.临床护理杂志，2011，10( 4) : 7-8,.,新进展改进开塞露肛注法,开塞露是一种较为理想的渗透性泻 药，能在肠道内利用渗透压较高而吸收水分，引起排便反射，但 是开塞露的使用方法决定其效果。一般情况下，人的直肠长度 为，乙状结肠为。在插管深度为的情况下，插管只能达到直肠与乙状结肠的交界处，药液会很快进入直肠并流入肛管。灌肠的效果较差，不能达到治疗的效果。插管深度达到时，插管能到达乙状结肠的中段，这样可避免药液直接进入直肠，从而延长保留时 间 增
12、加药物的吸收 充分发挥药效13,成人选择 号吸痰 管，根据病人的病情取左侧卧位或平位，将抽好开塞露药液的注射器与一次性吸痰管相连接排出吸痰管内的空气并排出少许开塞露液润滑吸痰管前端，暴露肛门，将一次性吸痰管轻轻的插入肛门，如遇阻力可轻轻的旋转后继续插入，插入的深度为在注入药液过程中将吸痰管边退出边注入。 14,参考文献： 13 申艳梅， 夏进峨， 杨波， 等 中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎不同插管深度的效果比较 护士进修杂志， ， （ ）： 14wuguohua.observation on effect of improved open anal plug iniection method fo
13、r treating postoperative constipation in patients with tethered cord syndrome J.chinese nursing research，2014,28（2）:726,.,脊髓损伤患者肠道管理策略15,定期记录排便情况,持续给患者常规排便处理,如果治疗计划需要改变，需要重新评估,避免频繁变更排便管理计划,大便偏软,大便偏硬,如果上述计划实施后仍未改善肠道功能，以下方法仍需继续,排查梗阻,考虑使用缓泻剂,严重的近端排便负荷,参考文献：15 Gall A, Turner- Stokes L, Guideline Develop
14、ment Group.Chronic spinal cord injury: management of patients in acutehospital settingsJ. Royal College of Physicians,2008, 4.,.,（七） 便秘防治体操（ 一 ） ,患者腹式呼吸，仰卧，操 作者协助患者双手抱膝屈曲 ，抬头使前额贴近膝部,.,便秘防治体操（二）,坐位，双手置于身后，与 臀部形成三角支撑，双 腿屈膝，双足用力踢出,.,便秘防治体操（三）,仰卧，双腿伸直，同时举起,.,思考,神经源性直肠患者使用缓泻剂后存在大便失禁，如何正确掌握这个度？ 大便失禁患者的皮肤护理？,.,谢谢聆听,.,环形按摩是手法,.,
