亚急性甲状腺炎(含无痛性甲状腺炎简介)教学案例

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1、1,中国甲状腺疾病诊治指南 内分泌学分会,2,亚急性甲状腺炎,内容,概 述 临床表现 诊断与鉴别诊断 治 疗,亚急性甲状腺炎 （subacute thyroiditis）,亚急性肉芽肿性甲状腺炎 （假）巨细胞甲状腺炎 非感染性甲状腺炎 移行性甲状腺炎 De Quervain甲状腺炎 等,患病情况,美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年 男:女=1：4.3 50岁女性发病率最高 甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%,亚急性甲状腺炎发病情况与性别,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,*,*,*,*P0.01 各组女性:男性 # P0.01 6

2、0年代与其它各年代,*,#,亚急性甲状腺炎年龄分布(夏威夷),West J Med 1991,155(1):61-63,病因,病毒 柯萨奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已证明相关病毒抗体增加 非病毒疾病之后 如Q热或疟疾等,58例亚急性甲状腺炎病毒抗体滴度 71例亚急性甲状腺炎中58例病毒抗体阳性 32例有意义,J Clin Endocr 1967,27:1275-1284,* 病程中病毒抗体至少4倍变化有临床意义 即提示近期病毒感染,例亚急性甲状腺炎病毒抗体变化,32,J Clin Endocr 1967,27:1275-1284,病因,遗传 可能参与发病 多项报道显示HLA-

3、B35阳性者易感性高,亚急性甲状腺炎与HLA(日本),J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3653-6.,病因,自身免疫 各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现 非特异 可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放,临床表现,病毒感染后1-3周发病 季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致 地区发病聚集倾向,亚急性甲状腺炎发病与季节,临床表现,上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大,临床表现,甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显 少数

4、声音嘶哑 吞咽困难,West J Med 1991,155(1):61-63,70例亚急性甲状腺炎甲状腺疼痛持续时间,临床表现,甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴结节 质地较硬 无震颤及血管杂音 甲状腺肿痛 常先累及一叶后 扩展到另一叶,与甲状腺功能变化相关的临床表现,实验室检查,红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h 甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变,亚急性甲状腺炎典型病程,Subacute Thyroiditis DeQuervains, Granulomatous,Most common cause of painful thyroiditis Often f

5、ollows a URI FNA may reveal multinuleated giant cells or granulomatous change. Course Pain and thyrotoxicosis (3-6 weeks) Asymptomatic euthyroidism Hypothyroid period (weeks to months) Recovery (complete in 95% after 4-6 months),Course of disease,Figure ： Clinical Course of Painful Subacute Thyroidi

6、tis, Painless Postpartum Thyroiditis, Painless Sporadic Thyroiditis.,实验室检查,甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,Subacute thyroiditis pathology,Multinucleated giant cell,亚急性甲状腺炎细胞病理图像,实验室检查,甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 无摄取或摄取低下 其它 * 白细胞早期可增高 * TgAb TPOAb阴性或水平很低 * 血清甲状腺

7、球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢,94例亚急性甲状腺炎实验室检查,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,标记免疫分析与临床 1997,4(2):113-114,诊断,根据 急性起病 发热等全身症状 甲状腺疼痛 肿大且质硬 ESR显著增快 血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 TSH低， Elevated T4 T3, anti-TPO/Tgb低,甲状腺疼痛鉴别诊断,Disorder Frequency Subacute granulomatous thyroiditis Most common Hemor

8、rhage into a goiter, tumor or cyst with or without demonstrable trauma Less common Acute suppurative thyroiditis 1% Anaplastic (inflammatory) thyroid carcinoma 1% Hashimotos thyroiditis 1% TB, atypical TB, amyloidosis 1% Metastatic carcinoma 1%,鉴别诊断,结节性甲状腺肿出血 * 突然出血可伴甲状腺疼痛 * 出血部位伴波动 * 无全身症状 * ESR升高不

9、明显 * 甲状腺超声检查可确诊,鉴别诊断,急性化脓性甲状腺炎 * 甲状腺局部或邻近组织红 肿 热 痛 * 全身显著炎症反应 * 临近或远处感染灶 * 白细胞明显增高 核左移 * 甲状腺功能及摄碘率正常 * 甲状腺自身抗体阴性,鉴别诊断,桥本甲状腺炎 * 少数甲状腺疼痛 触痛 * 可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低 * 无全身症状 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度,鉴别诊断,无痛性甲状腺炎 * 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大 * 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 * 无全身症状 * 无甲状腺疼痛 * ESR增快不显著 * 必要时甲状腺穿刺细胞学检查,鉴别诊断,甲亢摄碘率降低

10、的情况 碘致甲亢 甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制 根据病程 全身症状 甲状腺疼痛 ESR增快和TRAb阳性等鉴别,伴有低碘摄取率的甲状腺毒症,亚急性甲状腺炎(肉芽肿或淋巴细胞性) Graves病 应用外源性碘 碘诱发甲亢 恶性病变浸润甲状腺 甲状腺转移癌 淋巴瘤 医源或人为甲状腺毒症 异源性高分泌甲状腺组织 卵巢甲状腺肿 实体(Massive)转移甲状腺癌,Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224,Diagnostic evaluation,Laboratory tests: ESR*, CRP TSH* T3, T4 (T4:T3 ratio

11、20) Free T4* Thyroid antibodies (anti-TPO, anti-thyroglobulin, TSI) TBG (thyroxine binding globulin),NSAIDs and salicylates. Oral steroids in severe cases Beta blockers for symptoms of hyperthyroidism, Iopanoic acid for severe symptoms PTU not indicated since excess hormone results from leak instead

12、 of hyperfunction Symptoms can recur requiring repeat treatment Graves disease may occasionally develop as a late sequellae,治疗,治疗,早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib) 等,治疗,糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发

13、生,糖皮质激素治疗与晚期甲减发生,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105,治疗,糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复,治疗,糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使用糖皮质激素 停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素,治疗,-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成) 甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复) 永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗,亚急性甲

14、状腺炎治疗情况,美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997),J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,(对乙酰氨基酚),不同治疗方法比较,# 与水杨酸盐治疗组比较P 0.05 *与糖皮质激素治疗组比较P 0.01,Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70,美国明尼苏达某城队列研究(1960-1997),J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,亚急性甲状腺炎治疗结局,(6-21yr),亚急性甲状腺炎与复发,整个病程6-12月 可反复加重 持续

15、数月至2年不等 2%-4%复发 可数次,亚急性甲状腺炎复发率,J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469,日本 3,344 例亚急性甲状腺炎 随访24年(1970 1993) 复发率1.4% 平均发病率0.9%-2.3%/年,亚急性甲状腺炎与复发,J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469,小结,Subacute granulomatous thyroiditis is usually self-limited disease Hyper, normo, hypothyroid phases over course of 6-9 months

16、 Treat with propranolol, +/- steroids, NSAIDs Think of this diagnosis with patients who have FUO Hyperthyroid work-up should include TSH, free T4, RAIU at minimum,56,无痛性甲状腺炎,内容,概 述 临床表现 诊断与鉴别诊断 治 疗,无痛性甲状腺炎 （silent Thyroiditis ）,1970S首次描述 淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎 自身免疫甲状腺炎的一个类型 甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻 与HLA特殊组型相关,无痛性甲状腺炎,在甲状腺毒症中患病率1-23% 任何年龄均可发病 以30-50岁居多 男女之比 1:2-15 有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲