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1、中耳炎疑难病例讨论,主讲人：耳鼻喉科 廖真珍,病史汇报,患者熊承原,男性,63岁,居民,因“右耳反复流脓1+月”，门诊诊断为“右慢性化脓性”.于2013年05月07日17时21分收入院。入院时体温：36.6、脉搏：77次/分、呼吸：17次/分、血压：122/80mmHg血氧饱和度：99%血糖：5.0mmol/L。 专科检查：右耳流脓性分泌物、伴右耳流血、疼痛、耳鸣及听力下降；查体：右外耳道可见脓血性分泌物，鼓膜紧张部穿孔，约0.3cm*0.2cm大小，可见中耳内有淡红色肉芽组织，乳突区无压痛；左耳未见异常；颞骨CT( 本院2013-4-27）：右慢性中耳炎。入院后积极完善生化、凝血常规、乙肝标
2、志物、尿沉渣、胸片、心电图，了解全身状况；予以头孢硫眯抗炎对症治疗，待炎症控制后择期手术；,病史汇报,患者常规心电图提示：1、窦性心律2、电轴左偏-49,3、重度顺钟向转位4、左前分支传导阻滞。故行心脏彩超检查，并请内3科会诊，协助诊治。5月11日心脏彩超已回，提示：主动脉瓣反流（轻度）；室间隔稍增厚；左室舒张功能降低。内科会诊后无特殊处理，嘱心内科门诊随访。术前检查完善，无重大异常，有手术指征，无手术禁忌症。患者于5月15日10时51分在全麻下行右耳改良乳突根治术，术中见右鼓膜紧张部穿孔，砧蹬关节有肉芽样组织，听小骨吸收破坏，天盖局限缺损，上鼓室、鼓窦及乳突腔内有胆脂瘤及少量肉芽形成，鼓窦口
3、扩大，鼓窦腔约1.50.6cm大小，切口缝合4针，右中耳乳突腔填塞碘仿纱条4根，手术顺利，出血约20ml,标本已交家属查看并送病检。术后诊断：右慢性化脓性胆脂瘤型中耳炎。术毕送ICU监护，于11:28平车送回病房，给予心电监护及吸氧，静滴抗生素头孢硫脒2.0、止血药物氨甲环酸1.0及对症治疗。,病史汇报,术后第一天，无畏寒、发热，无头痛，无眩晕、呕吐，右耳部伤口敷料少许渗血，右眼睑轻度闭合不全，右侧口角轻度歪斜，查体见轻度面瘫征，考虑水肿及纱条压迫所致，停心电监护及吸氧，松解右耳填塞，积极予以抗炎、止血、消肿等处理，加用营养神经药物，观察患者面瘫恢复情况。术后第二天，右眼睑轻度闭合不全，右侧口
4、角歪斜加重。查体见患者面瘫征加重，术后第三天，加用左氧氟沙星滴眼液预防暴露性角膜炎。术后第七天，右眼睑轻度闭合不全，右侧口角歪斜较前好转。患者面瘫征较前好转，今日病检已回：（右中耳）送检为少许增生的纤维组织伴大量炎细胞侵润。治疗上，积极予以能量输入、营养神经、左氧氟沙星滴眼液预防暴露性角膜炎等处理，常规换药，并建议患者行针灸治疗面瘫，患者及患者家属表示同意，联系康复科，拟行针灸治疗。术后第九天，康复科会诊已回，诊断为：右侧周围性面瘫，建议行该科针灸治疗。继续我科治疗，并开始行中医针灸治疗。,病史汇报,患者在康复科行中医针灸治疗面瘫，自诉有明显效果。患者及家属沟通，告知其目前病情，行右耳改良乳突
5、根治术后出现面瘫，为该手术常见并发症，考虑胆脂瘤侵及面神经或术后水肿可能性大，予以积极营养神经对症治疗，康复科行中医针灸治疗，目前症状有所缓解。 6月7日患者一般情况可，生命体征平稳，未诉特殊不适，右耳伤口愈合好，已拆线，右外耳道无渗血、渗液。右侧面瘫征较前有所好转，现继续康复科针灸治疗，我科暂无特殊处理，予以出院，出院诊断为慢性胆脂瘤型中耳炎。其院外继续针灸治疗，耳鼻喉科门诊随访。,病 因,1、炎症迁延不愈：常见原因； 2、咽鼓功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。 3、病变严重、深达骨质：急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重； 4、邻近器官病变： 5：机体抵
6、抗力下降,免疫能力低下,临 床 表 现,1、耳部流脓：间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多，可伴有儿童。脓液性质为粘液性或粘脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。 2.听力下降：患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。 3.耳鸣：部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失. 4.眩晕：一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。,护理诊断,1、潜在并发症：颅内外并发症。
7、 2、舒适改变：术后填塞及包扎有关。 3、感知改变：与鼓膜穿孔、鼓室肉芽或胆脂瘤破坏听小骨引起的听力下降有关。 4、焦虑：与慢性化脓性中耳炎反复发作及对手术预后效果有关。 5、知识缺乏：缺乏与本病有关的治疗和自我保健知识。,护理难点,1、颅内外并发症的观察. 2、周围性面瘫的观察护理。,耳源性颅内外并发症,是由于中耳、乳突的急慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，又称耳源性并发症。通常分为颅内和颅外两大类。那么常见的病因及有感染途径哪些啦？,耳源性颅内外并发症,常见病因： 1、脓液引流不畅 如鼓膜穿孔被胆脂瘤上皮、肉芽、息肉或脓痂堵塞，造成脓液引流不畅。 2、骨质破坏严重 多见于胆脂瘤型
8、中耳炎、骨疡型次之。 3、机体抵抗力差 营养不良，慢性病，年老体弱或儿童等。 4、致病菌毒力强 致病菌对常用抗生素不敏感或已产生抗药性。,耳源性颅内外并发症感染途径,1、通过破坏或缺损骨壁最多见。 2、经解剖通道或未闭的骨缝。 3、经血行感染。,耳源性颅内外并发症,常见耳源性颅内并发症包括：硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、耳源性脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑脓肿、耳源性囊性蛛网膜炎、耳源性脑积水和脑疝等。 常见的耳源性颅外并发症包括：耳后骨膜下脓肿及瘘管、颈部贝佐尔德（Bezold）脓肿、迷路炎、周围性面瘫、岩锥炎、颞部脓肿、耳前骨膜下脓肿及远隔脏器的脓肿等 。,病情观察,1、意识状态 有无嗜睡
9、、昏睡、躁动、意识模糊及昏迷，以及昏迷的程度。 2、瞳孔 两侧瞳孔是否等大、等圆，对光反射是否存在。如两侧瞳孔缩小，表明颅内压增高；两侧瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失，表示感染已侵犯脑干；一侧瞳孔散大，则可能有脑疝形成。 3、呼吸、血压及脉搏 呼吸是否规则，呼吸道是否通畅，有无呼吸困难；脉搏的频率，强度有无变化；血压有无突升或骤降。,病情观察,4、头痛的程度，恶心，呕吐的频率及状态。若患者突然剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安或神志不清、一侧瞳孔扩大、血压升高、脉搏变慢，表示颅内压升高，有脑疝的危险。发现异常征兆即告知医生，积极进行抢救，并做好记录。 5、观察发热的程度和热型，有无颈项强直等脑膜刺激
10、征，是否存在眩晕，失语、面瘫等特异性表现。,周围性面瘫,指特发性面神经麻痹，又称贝耳麻痹，是指原因不明、急性发病的单侧周围性面神经麻痹。系常见病。 临床表现：任何年龄均可发病，男性略多。通常急性起病，于数小时或12天内达高峰。病初可有下颌角或耳后疼痛。主要症状为一侧面部表情肌瘫痪。额纹消失，不能皱眉，眼裂闭合不全，试闭眼时，瘫痪侧眼球向上外方转动，露出白色巩膜，称贝耳现象。病侧鼻唇沟变浅、口角下垂，露齿时歪向健侧，因口轮匝肌瘫痪而鼓气或吹口哨时漏气，因颊肌瘫痪而食物易滞留于病侧齿颊之间。病变在鼓索参与面神经处以上时，可有同侧味觉丧失,周围性面瘫病因,（1）感染性病变 耳部带状疱疹、脑膜炎、腮腺
11、炎、猩红热、疟疾、多发性颅神经炎、局部感染。 （2）耳源性疾病 如中耳炎、迷路炎、乳突炎、颞骨化脓性炎症。 （3）肿瘤 基底动脉瘤、颅底肿瘤、听神经瘤、颈静脉球肿瘤。 （4）外伤 颅底骨折、面部外伤。 （5）中毒 如酒精中毒。 （6）代谢障碍 如糖尿病、维生素缺乏。 （7）血管机能不全 （8）先天性面神经核发育不全,周围性面瘫症状,（1）面肌纤维性痉挛 患侧出现小而快速的、部位不恒定的肌肉抽搐性收缩，常伴有瞬目运动增多。 （2）面肌痉挛 是一种无痛性、有规则的阵挛性面部肌肉抽动，常局限于眼睑或口角，痉挛可因说话、吃饭、精神紧张、疲劳而加重，每次痉挛持续数秒至数分钟。 （3）面肌联合运动 有的患
12、者出现张口、示齿、鼓腮、吸吮时眼也跟着闭合变小，相反当闭眼时，口角也牵拉闭合，这就是面肌联合运动，是面神经受损后，其髓鞘恢复不良所致。通过服药，神经完全修复后，症状可以消失。（4）鳄鱼泪症候群 此现象多出现在面瘫后数周或数月，患者吃食物时，患侧即有眼泪流下，甚至只是看到或想到可口的食物时，也会泪水汪汪。,周围性面瘫的治疗,1、病因治疗 有明确病因者，应首先治疗病因，或在病因治疗的同时兼顾面瘫治疗。如慢性化脓性中耳炎并发面瘫者，应立即行手术清除中耳病变，控制感染，同时探查面瘫受损情况，酌情采取相应治疗方法，如神经减压等。 2、药物治疗 贝尔面瘫、耳带状疱疹等，常用糖皮质激素、血管扩张剂、B族维生
13、素及抗病毒药物等治疗，并可辅以理疗，针灸、按摩等。 3、手术治疗 如面神经修复手术，面神经交换技术等。,面瘫的具体护理措施,1、一般护理：在急性期应当适当休息，注意面部的持续保暖。外出时可戴口罩，睡眠时勿靠近窗边，以免再受风寒。注意不能用冷水洗脸，避免直吹冷风，注意天气变化，及时添加衣物防止感冒。 2、局部护理：急性期患侧面部用湿热毛巾外敷，水温50-60度，每日3-4次，每次15-20分钟，并于早晚自行按摩患侧，按摩用力应轻柔、适度、持续、稳重、部位准确。患者可对镜进行自我表情动作训练：进行皱眉、闭眼、吹口哨、示齿等运动，每日2-3次，每次3-10分钟。 3、营养支持：饮食应营养丰富，选择易
14、消化的食物、禁烟戒酒，忌食刺激性食物。 4、药物应用：遵医嘱服用药物，如服用泼尼松者要严格按医嘱执行，不得随意增减药量，并注意观察有无胃肠道等副作用。避免在此期行创伤性大、刺激性强的治疗，易减轻对患侧肌及神经的损害。出现咽部感染时应遵医嘱口服抗生素治疗。,面瘫的具体护理措施,1、眼部护理：由于眼睑闭合不全或不能闭合，瞬目动作及角膜反射消失，角膜长期外露，易导致眼内感染，损害角膜，因此减少用眼动作。在睡觉或外出时应佩戴眼罩或有色眼镜，并用抗生素滴眼，眼膏涂眼，以保护角膜及预防眼部感染。 2、口腔护理：进食后要及时漱口清除患侧颊齿间的食物残渣。 3、心理护理：患者多为突然起病，难免会产生紧张、焦虑
15、、恐惧、烦躁的心情，有的担心面容改变而羞于见人及治疗效果不好而留下后遗症，要根据患者的心理特征，耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，使患者情绪稳定，身心处于最佳状态接受治疗及护理，以提高治疗效果。,针灸治疗面瘫,针灸取穴，从中医理论来着手：面瘫是风邪侵袭经络，所以治疗重点是把经络的“风”驱除掉。中医分阴阳，取穴的时候一般以头面部阳经穴位为主，比如：印堂、阳白、四白、承浆、鱼腰、迎香、颧髎、下关、地仓、颊车等穴位，一般在面瘫局部半边脸上要用到10个以上的穴位，以浅刺、斜刺、透刺手法为主，除了面部取穴以外，也要配合在耳后、手上取穴。80%的病人两周症状就可以得到非常明显的缓解，还有20%病人，发病的时候存在着耳前、耳后甚至半边头部不适的症状，这样的病人治疗疗程相对要长一些，可能要3-4周。及时的治疗是关键，越早到针灸科治疗，病程会越短。另外，面瘫病人的护理很重要，面瘫患者护理要注意点什么呢？面部瘫痪了，面部也要做运动，面瘫的运动，是针对性做面部肌肉运动，一般在临床上医生都要训练病人，让他们掌握面部肌肉运动的方法，从额头开始，动眉毛、动眼睛、动嘴巴，有一套面部运动操。,共同学习 相互勉励,
