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1、心 境 障 碍,唐云翔 第二军医大学心理咨询中心 Email: tangyun7633 QQ:924746923,一. 概述 名称、概念、分类、流行学、病因 二. 临床特点与诊断 临床特点、诊断标准、鉴别诊断 三. 治疗处理 躁狂发作的治疗和处理 抑郁发作的治疗和处理 双相障碍的治疗和处理 预防复发 持续性心境障碍的治疗和处理 四、抑郁症的心理治疗,概 述,一、定义 以显著而持久的情感或心境改变为主要特征 临床上表现为情感高涨或低落，伴有相应 的认知和行为改变 可有精神病性症状 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解,概 述,二、分类和流行病学 （一）分类 1.抑郁症（单次、反复发作） 2.躁狂症（
2、单次、反复发作） 3.双相障碍（躁狂、抑郁、混合、快速循环） 4.环性心境障碍 5.恶劣心境 6.其它,31 双相障碍 31.1 双相障碍，目前为轻躁狂 31.2 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂 31.3 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂 31.4 双相障碍，目前为轻抑郁 31.5 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁 31.6 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁 31.7 双相障碍，目前为混合性发作 31.9 其他或待分类的双相障碍 31.91 双相障碍，目前为快速循环发作 注： 其中 躁狂发作重于抑郁发作的,称为双相型； 抑郁发作重于躁狂发作的， 称为双相型。,32. 抑郁发作
3、 32.1 轻性抑郁症 ( 轻抑郁 ) 32.2 无精神病性症状的抑郁症 32.3 有精神病性症状的抑郁症 32.4 复发性抑郁症 32.41 复发性抑郁症 , 目前为轻抑郁 32.42 复发性抑郁症 , 目前为无精神病性症状的抑郁症 32.43 复发性抑郁症 , 目前为有精神病性症状的抑郁症 32.9 其他或待分类的抑郁症,33. 持续性心境障碍 33.1 环性心境障碍 33.2 恶劣心境 33.3 其他或待分类的心境障碍,临床上,将只有抑郁发作(而无躁狂发作史),或只有躁狂发作(而无抑郁发作史)的称为单相情感性精神障碍。将既有躁狂发作，又有抑郁发作的称为双相情感性精神障碍。 单相抑郁发作多
4、见，双相其次，单相躁狂少见。,不同分类系统,心境障碍（情感性精神障碍）的其他分类系统,患病率：1992 终生患病率0.083，时点患病率0.052 江西 抑郁症终生患病率1.15%，时点患病率0.95 国外 心境障碍终生患病率325%，双相0.51% 性 别：男:女为1:2 ，年龄2040岁（女早于男） 起 病：躁狂-急、亚急，抑郁-缓慢（秋、冬） 病 程：躁狂3个月，抑郁6个月，发作性 预 后：1520%慢性,流行病学,病因和发病机理,1.遗传因素 家系调查、双生子、寄养子、分子遗传学研究，心境障碍与2、3、4、7、9、10、11、22及X染色体上的遗传标记的连锁研究 2.神经生化改变 5-
5、HT、NE、DA、GABA 3.功能异常 HPA轴和HPT轴,病因和发病机理,4.脑电生理改变 睡眠特点、脑电图改变 5.神经影像变化 结构性改变、功能性改变 6.心理社会因素 应激性生活事件、经济状况、女性,临床表现,主要临床表现 - 情感高涨或低落 - 伴有相应的认知和行为改变 - 可有精神病性症状 - 间歇期精神状态基本正常 - 具有复发倾向，大多可缓解 - 预后较好,躁狂发作,躁狂发作 情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其他症状,情感高涨,主观体验良好 有一定感染力 情绪不稳 愤怒、易激惹、敌意 自我评价过高、夸大妄想,思维奔逸,思维非常敏捷 思维内容丰富 感到舌头在和思维赛跑
6、意念飘浮,活动增多,动作快速敏捷 活动明显增多 但常虎头蛇尾、有始无终、一事无成 社交活动多，随便请客,躯体症状,交感神经亢进的症状 食欲增加 性欲亢进 睡眠需求减少,其他症状,主动和被动注意力均有增强 但不能持久，易被周围事物所吸收 可有片断幻觉、妄想 谵妄性躁狂：意识障碍、错觉、幻觉、思维不连贯 轻躁狂：症状类似，但无精神病性症状，对社会功能影响轻,躁狂发作常用量表,1.倍克-拉范森量表（BRMS，Bech-Rafaelsen Mania Ra-ting Scale) 共11项，05 分无明显躁狂症状；620分有肯定躁狂症状；22分 以上严重躁狂。 2.其他: 躁狂状态评定量表(Biege
7、lMurphy) 改良躁狂状态评定量表（Blackbarn) 11项躁狂评定量表（Young)等。,抑郁发作,抑郁发作 情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状、其他症状,情感低落,终日忧心忡忡、长吁短叹 任何事情都提不起劲 悲观绝望 自我评价低、感觉差 自责、内疚感、罪恶妄想,思维迟缓,联想速度缓慢，反应迟钝，感到脑子不能用了 言语减少，语速减慢，声音低沉，思考问题困难，工作和学习能力下降,意志活动减退,意志活动显著持续抑制 行为缓慢 生活被动 不想做事 不愿与周围人接触交往 不愿参加平常喜欢的活动和业余爱好 有消极自杀的观念或行为,躯体症状,常见 睡眠障碍表现为早醒、醒后不能入睡 食欲下
8、降 身体任何部位的疼痛 自主神经功能失调,其他症状,人格解体 现实解体 强迫症状 老年抑郁症,抑郁发作常用量表(1),(1) 自评量表 抑郁自评量表 (SelfRating Depression Scale, SDS, Zung 1965) 共20项，分界值41分，标准分53分。大于此值有抑郁，分值越大，抑郁越重。 抑郁自评问卷 ( Beck Depression Inventory, BDI, 又名培克抑郁自评量表) 共13项, 04分无抑郁症状, 57分轻度抑郁, 815分中度抑郁, 16分以上严重抑郁。 流调用抑郁自评量表 (Center for Epidemiological Surv
9、ey, Depression Scale, CESD) 共20项，总分15分无抑郁症状，1619分可能有抑郁症状，20分肯定有抑郁症状。,抑郁发作常用量表(2),(2) 医师用量表(他评量表) 汉密顿抑郁量表 ( Hamilton Depression Scale, HAMD) 有17项、21项和24项3种。 24项量表：8分无抑郁，20分有抑郁，35分严重抑郁 17项量表：7分无抑郁，17分有抑郁，24分严重抑郁 HAMD 要作因子分析，共有7因子组成。 MontgomeryAsberg抑郁量表（MADS) 共10项，要分析总分和单项分。 纽卡斯尔抑郁诊断量表 ( Newcastle Dep
10、ression Index, NDI ) 有10项、35项2种。 10项量表：总分6分为界限分，6分为内因性抑郁；5分为可疑 内因性抑郁； 4分为抑郁性神经症。,抑郁发作常用量表(3),（3）用于疾病诊断的配套量表 “情感 性障碍和精神分裂症检查提纲 ( Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, SADS) ”。 由Spitzer 等为功能性精神障碍研究用诊断量表 ( RDC)配套设计的评定量表，可用于躁狂症和抑郁症的临床诊断。,双相障碍：交替出现躁狂和抑郁发作 分型: 型：有躁狂、抑郁发作，躁狂发作严重 型：抑郁发作严重，躁狂发作
11、轻 混合发作：指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中 同时出现，通常在M和D的快速转相时 发生，较少见 快速循环发作：过去12月中，至少有4次心境障 碍发作,双相障碍,环性心境障碍,心境高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准 持续性心境不稳定，这种心境波动与应激无关，与患者的人格特征有关,恶劣心境障碍,以持久的心境低落为主的轻度抑郁 从不出现躁狂 伴焦虑、躯体不适和睡眠障碍、无精神运动性抑制、无精神病性症状，生活不受严重影响 持续2年以上，期间缓解期不超过2个月,诊断、鉴别诊断,诊断时应注意下列几点： 正确掌握诊断标准（症状标准、严重程度、病程标准及排除标准） 幻觉、妄想
12、、思维形式障碍，甚至紧张症状等并非为精神分裂症所特有 欣快不是躁狂症必备症状 情感低落并非情感淡漠 首先重视纵向病程，其次是横断面症状 勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍,诊断和鉴别诊断,诊断要点 临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现 病程特点：发作-缓解病程，抑郁与躁狂交替 发作则更有利于诊断 家族史：阳性家族史,鉴别诊断,继发性心境障碍与原发性心境障碍的鉴别要点: 前者有器质性疾病或服药史，体检和实验室检查有阳性发现 前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍 前者心境障碍的症状与原发躯体疾病呈平行消长关系 前者既往无心境障碍发作史,诊断躁狂发作,【症状标准】 以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3
13、项（若仅为易激惹，至少需4项）症状： （1）注意力不集中或随镜转移； （2）语量增多； （3）思维奔逸（语速增长、言语急促等）、联想加快或意念飘忽； （4）自我评价过高或夸大； （5）精神充沛、不感疲乏、活动增多、或不断改变计划和活动； （6）鲁莽行为（如挥霍、不负责任、或不计后果的行为等）； （7）睡眠减少； （8）性欲亢进。 【严重标准】 严重损害社会功能,或给他人造成危险或不良后果。 【病程标准】 （1） 符合症状标准和严重标准至少已持续1周； （2） 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若 同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁 狂发作标准至少1周。 【排除标准
14、】 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。,病例一（病史简介）,王某 男 31岁 职工 高中文化 两年前因与单位经理争吵被辞退。一个月后出现情绪兴奋、言语增多、好管闲事，自称要写剧本、出小说、拍电影。一次购买2000元假手饰送亲友。每天打数10次电话，清晨5时约朋友谈心。睡眠减少，外出不归。情绪高涨，言行异常持续近2月，因管理困难，首次住入精神卫生中心。经碳酸锂、氯丙嗪等合并治疗3个月后，显进出院。出院诊断“情感性精神障碍（躁狂发作）”。出院后缓解良好，另找工作，并胜任。 以后停止服药和门诊随访。三个月前，因单位效益差下岗，逐渐出现语言增多，夜眠减少，情绪兴奋，精力充沛，容易
15、激惹，常与妻子、邻居争吵。挥霍无度，一天买西装2套、休闲西服5件、衬衫5件、皮鞋3双。自夸“在上海没有我解决不了的问题”，在外追逐女性，性欲亢进。因旧病复发，第2次入院。 入院体检、实验室检查正常，有家属精神病史。 精神检查（略）。,病例一（诊断与鉴别诊断）,症状标准 1.以情绪高涨,并伴有激惹为主。 2.具有下列症状(标准8项中,至少34项): (1)语言增多; (2)自我评价过高; (3)精力充沛、活动增多；(4)鲁莽行为、挥霍无度; (5)睡眠减少; (6)性欲亢进。 3.两次发病,首次诊断“情感性障碍(躁狂发作)”,缓解期精神正常,胜任工作。 严重标准 损害社会功能，给他人造成不良后果。 病程标准 符合症状标准持续一周以上（本患者首次持续2月余，第二次3个月）。 排除标准 无器质性障碍，无成瘾物质所致躁狂根据，无精神分裂症症状。 诊断： 心境障碍（复发性躁狂）30.4,【症状标准】 以心境低落为主且至少持续2周，并至少有下列4项：,诊断抑郁发作（1）,（1）兴趣或愉快感 缺乏； （
