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1、第一节 妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders in Pregnancy,教学目的 熟悉妊娠期高血压疾病的高危因素与有关病因学说。 掌握妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化及对母儿的影响。 掌握妊娠期高血压疾病的分类与临床表现、诊断以及治疗原则。 教学重点 1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化、主要并发症及对母体与 胎儿的影响 2.妊娠期高血压疾病各类型的临床表现及治疗原则 3.子痫的具体治疗方法 教学难点 1. 妊娠期高血压疾病基本病生理变化 2. 妊娠期高血压疾病的防治,1.是孕产妇特有的疾病 2.发生于妊娠20周以后，是引起孕产妇和围生儿病率和死亡率的主要原因之一 3
2、.主要临床症状表现为三大症状：高血压、蛋白尿及水肿,概述,4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等 5.本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一 6.妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎儿及附属物的存在有直接关系 7.发病率：9.4%（全国25省市流行病学调查）,目前病因不明，主要有以下学说： 1.免疫抑制学说 2.胎盘或滋养细胞缺血学说 3.血管内皮细胞受损 4.遗传因素：血管紧张素原基因T235变异，子痫前期第五凝血因子Leiden突变率高 5.营养缺乏：钙，硒，锌，维生素E，维生素C,病因,高危因素 初产妇，孕妇年龄小于18或大于40
3、岁，多胎妊娠，妊娠期高血压病及家族史，慢性高血压，慢性肾炎，抗磷脂综合征，糖尿病，血管紧张素因子阳性，营养不良及低社会经济状态等。,病理生理,全身小动脉痉挛 缺血 脑-点状出血 视网膜- A/V=1/21/4 肾小球毛细血管 血管通透性 心脏-间质缺血水肿 痉挛、 缺血 增加且有渗出 肝脏-肝细胞坏死 血管通透性增加 体液渗漏电介质紊乱 肾-肾小球梗死 胎盘-动脉梗死蜕膜坏死 醛固酮 水钠潴留 血液浓缩、血流缓慢 Pt消耗，凝血因子消耗 高血压 蛋白尿 水肿 DIC,主要脏器的病理变化 1.脑 脑血管痉挛缺血出血、水肿感 觉迟钝；昏迷，脑疝；视物模糊失明；头疼 2.肾 缺血、缺氧肾小球扩张20
4、%，内皮细胞肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿标志妊高征的严重程度 肾血流量，肾小球滤过量下降血尿酸，肌酐，浓度升高少尿和肾功衰竭,3.心脏 冠状血管痉挛，外周阻力增加，血压升高； 心肌缺血，间质水肿， 严重致心衰 4.血液血管壁渗透性增加，血液浓缩红 细胞比容上升 高凝状态微血管病性溶血凝血因子缺乏HELLP/DIC,5.胎盘 子宫小血管痉挛致胎盘供血不足，影响胎儿营养物质及氧的供给，造成胎儿生长迟缓甚至死亡；子宫胎盘缺血，也可引起胎盘组织缺氧，广泛梗死，释放组织凝血活酶，导致DIC的发生。 6.眼底 视网膜小动脉痉挛视乳头水肿，视网膜絮状渗出和出血，严重时出现视网膜脱离。,分类 妊娠期高血压,
5、临床表现 BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊,临床表现及分类,子痫前期 轻度,BP140/90mmHg ，孕20周后出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。可伴有上腹部不适及头疼等症状。,重度,BP 160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或 (+ )；血肌酐106umol/L；血小板+，表明病情严重。 2血液检查 血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2结合力、肝肾功能及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。,3眼底检查 眼
6、底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。,4心电图检查 重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度。 5B超检查 一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值。,6其它检查 如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预。,对孕产妇的影响 1.胎盘早剥 2.凝血功能障碍 3.心力衰竭 4.肝、肾功能衰竭 5.产后出血 6.HELLP综合征,对母儿的影响,
7、对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退 胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,治疗,轻度子痫前期可在门诊治疗，重度子痫前期应住院治疗。 治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。,一般治疗 1.左侧卧位休息：休息对子痫前期极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。 2.饮食 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。 3.精神和心理治疗 解除思想顾虑，避免一切不良刺激。,药物治疗 1解痉药物 硫酸镁 子痫前期首选的解痉药物。 作用机制 用药方案 毒性反应 首先为膝反射减弱或消失，随着血镁浓度增加可出现全身肌张
8、力减退及呼吸抑制，严重者心跳可突然停止。,硫酸镁用药前及用药过程中注意事项,定时检查膝腱反射是否减弱或消失； 呼吸每分钟不少于16次； 尿量每24小时不少于600ml，每小时不少 于25ml； 治疗时须备钙剂作为解毒剂。当出现镁中 毒时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。,2镇静药物 安定 苯巴比妥 冬眠合剂 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，度冷丁100mg,3降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。 经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾
9、脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。,肼苯哒嗪：首选降压药。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。 酚妥拉明：尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。 甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。,扩容治疗 原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。,利尿药物 一般不主张利尿，以下几种情况可以酌情利尿：妊高征并发心衰、肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。 速尿 利尿作用快而强，用于危重患者。 甘露醇 20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，46小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。,子痫前期是妊娠特有的疾病，一
10、旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。,适时终止妊娠,终止妊娠指征：1.子痫前期积极系统治疗2448小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。2.孕期34周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。3.孕期120次/分； 持续黄疸或蛋白尿； 伴发Wernicke综合征等，危及孕妇生命时,妊娠剧吐的常规处理,3.重度呕吐 尿酮体（+），必需立即住院治疗 （1）禁食，少量饮水 （2）每日输液并补充维生素，记出入量。营养不良者，静脉注射氨基酸、脂肪乳等营养液 （3）检测血清电解质水平，警惕代谢性酸中毒。根据二氧化碳结合力及血气分析结果，静脉滴注碳酸氢钠溶液 （4）检查眼底 （5）
11、B超除外葡萄胎,妊娠剧吐并发Wernicke脑病,是由于维生素B1（硫胺素）缺乏引起的中枢神经系统疾病，病理变化是脑室和导水管周围灰质、小脑、丘脑背核、下丘脑和乳头体斑点状出血与坏死；但导致神经系统损害的基本发病机理不完全清楚。 慢性酒精中毒、妊娠剧吐长期不能进食是Wernicke脑病的常见原因。,妊娠剧吐并发Wernicke脑病,关于维生素B1 维生素B1在体内基本不合成，靠外界多种动、植物供给。体内储藏量为2530mg，成人每日需要量为11.5mg。 维生素B1是糖代谢的重要辅酶，缺乏时体内丙酮酸及乳酸蓄积。 维生素B1是神经系统细胞膜的成分，缺乏时会导致神经细胞变形坏死。,妊娠剧吐并发W
12、ernicke脑病,处理原则,1.妊娠剧吐的治疗包括静脉输液、维持水、电解质平衡以及维生素的补充和心理支持等对症治疗。 2.并发Wernicke脑病患者，在未补给足量维生素B1前，静脉输入葡萄胎会进一步加重糖三羧酸循环障碍，使病情加重，导致患者昏迷甚至死亡。,妊娠剧吐并发Wernicke脑病,关于处理原则,3.对于长期不能进食的孕妇应特别强调维生素B1补充的重要性。 4.凡高度可疑病例，应进行急诊处理，即大剂量维生素B1500mg静脉滴注或肌肉注射，以后50100mg/天，直至能进足够食物。 5.为防止致死性并发症，应及时终止妊娠。 6.出院后继续补充维生素特别是B1。,第三节 前置胎盘 Pl
13、acenta Previa,教学目的 掌握前置胎盘的定义、分类和典型症状 熟悉前置胎盘的病因、对母儿的影响 掌握前置胎盘的诊断和处理原则 教学重点 前置胎盘的定义、症状、诊断和处理 教学难点 前置胎盘的处理原则,孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。,定义,子宫内膜病变 胎盘异常：胎盘面积过大 副胎盘 受精卵滋养层发育迟缓,病 因,完全性前置胎盘（complete placenta previa ）或称中央性前置胎盘（central placenta previa ） 部分性前置胎盘（partial
14、placental previa） 边缘性前置胎盘（marginal placental previa）,分类,完全性前置胎盘/中央性前置胎盘,宫颈内口完全被胎盘覆盖,部分性前置胎盘,宫颈内口部分被胎盘覆盖,边缘性前置胎盘,胎盘下缘附着于子宫下段，未超越宫颈内口。,前置胎盘临床分类,无痛性阴道流血 贫血休克 胎先露高浮及胎位异常,临床表现,1.病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道流血，应考虑为前置胎盘 2.体征 贫血貌，急性大量出血，可发生休克 腹部体征,诊断,3.辅助检查方法 1）B型超声检查 2）磁共振检查（MRI） 3）产后检查胎盘及胎膜,胎盘早剥 帆状胎盘前置血管破裂
15、 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变：如息肉、糜烂、宫颈癌等,鉴别诊断,产后出血 产后感染 植入性胎盘 羊水栓塞 早产儿及围生儿病率、死亡率高,对母儿的影响,原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 1）期待疗法 目的 是在保证孕妇安全的前提下保胎 绝对卧床休息 抑制宫缩 纠正贫血 预防感染,处理,2）终止妊娠 （1）剖宫产术： 是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段 终止妊娠时间的选择 术前准备 剖宫产切口的选择 术后注意加强子宫收缩,（2）阴道分娩： 边缘性前置胎盘、阴道流血不多； 没有产科剖宫产指征； 宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩 者。 （3）紧急情况转送时的处理： 不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及预防感染。,搞好计划生育，采取有效的避孕措施 加强产前检查及宣教，重视妊娠期的出血,预防,病例,29岁经产妇，妊娠40周，今晨5时突然出现阴道多量流血。 入院查体：血压100/70mmHg，心率84次/分，胎位清，LSA，胎心144次/分，检查子宫无压痛，有近月经量的阴道流血；B超提示：胎盘位于子宫后壁下段，距宫颈内口2.5cm。 诊断？ 处理？
