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1、血液透析 hemodialysis,上海交通大学附属第六人民医院 急诊科 吴蔚,定义,把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化。 血液净化包括血液透析，血液滤过，血液透析滤过，血液灌流，血浆置换，免疫吸附及腹膜透析。,血液透析原理,血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。,（1）血液流率，速度越快，透析率越高，缩短透析时间。 （2）半透膜传质阻力与膜厚度是正相关，那么降低透析器
2、空心纤维的厚度即有利于提高透析效率和缩短透析时间。 （3） 血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大，即梯度越大，越有利于提高透析效率，缩短透析时间。 （4）膜面积影响透析率，面积越大透析率越高，透析时间可缩短。,二 血液透析的原理,(二)对流：对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓度差的影响，其动力为膜两侧的水压差。 血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛选系数(S)，其中： SCa Cb Ca为超滤液中的溶质浓度，Cb为血中的溶质浓度。,二 血液透析的原理,(三)吸附：吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式，它与膜的
3、特性密切相关，不同透析膜，吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。,二 血液透析的原理,二、水的清除 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。,超滤原理图,二 血液透析的原理,血透清除水的过程中，两种方式均存在，但因透析机产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为血透清除的机制为超滤。,三 血液透析装置,水处理系统， 透析液， 透析机， 透析器。,水处理系统,透析器,透析机,血液流动方向,透析液流动方向,肝素泵,三 血液透析装置,一、水处理系统 砂滤罐：清除水中可见杂质
4、的悬浮胶体。 阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。 活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于200300d的非离子有机溶质。 纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。 反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物质，微生物及胶体物质，能清除98%以上无机溶质，99%分子量大于300d的有机物质和细菌。经反渗机处理后的透析用水也称反渗水。 其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。,水处理系统模式图,水处理的目的,清除所有 对人体有害的物质 影响透析液电解质浓度的物质 对透析机造成损害的物质,AAMI 透析用水标准(mg/L) 钙 2 硫酸盐 100 镁 4 铜、锌
5、0.1 钠 70 铝 0.01 钾 8 砷、铅、银 0.005 氟 0.2 镉 0.001 氯 0.5 铬 0.014 氯胺 0.1 汞 0.0002 硝酸盐2.0 硒 0.09 细菌 28.56mmol/L或每天上升9mmol/L；血肌酐530.4mol/L；血钾6mmol/L；HCO3-10mmol/L；尿毒症症状；有液体潴留或充血性心衰表现。 在下列情况下应行紧急血透：K+7mmol/L；CO2CP15mmol/L；血PH7.25；血尿素氮54mmol/L；血肌酐884mol/L；急性肺水肿。,六 急性肾衰的血透治疗,二、急性肾衰血透治疗注意事项 (一)透析时间及频率：一般主张ARF患者
6、行适时，低-中效，高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。 (二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流量应控制在100200ml/min，尤其在透析的前30分钟应当控制，其后逐渐增加。,六 急性肾衰的血透治疗,(三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失衡综合征并发症发生。 (四)抗凝：ARF患者血液粘滞度一般较高，易发生凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动性出血或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。 (五)透析
7、器：应选择生物相容性好的透析器，对于老年人，心血管功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此。,六 急性肾衰的血透治疗,(六)超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长少尿期，减缓患者康复，必要时可用单纯超滤或序贯透析等方法来减少低血压的发生。 (七)ARF患者血透中应加强监护，适当供氧。遇有变化，及时处理，以策安全。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,一、CRF透析指征 关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血透。其它参考指标有：血尿素氮28.6mmol/L；血肌酐707.2mol/L；有高钾血症；有代谢性酸中毒；有尿毒症症状；有水钠潴留
8、；有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,二、透析前处理 CRF患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者及其家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括： 1. 了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定合理的血透计划。 2. 治疗CRF并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般情况，并建立血管通路。 3. 向患者及家属进行宣教，使其对CRF及血透有充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,三、血液透析充分性 血透的充分与否关系到血透患者的生活质量与存活时间，是制定血透方案的主要依据。
9、临床上所谓透析充分是指：在摄入一定量蛋白质的情况下，使血中毒素清除适量，并在透析间期保持低水平。 血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶质，中大分子溶质和水的清除。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,(一)小分子溶质清除指标 一般以血尿素氮作为小分子物质代表，以尿素氮代谢与清除为基础的透析充分性指标很多，常见的有： 1 尿素清除指数(kt/V)：反映体内尿素单次清除情况 2 蛋白解解代谢率(PCR) ：反映患者蛋白摄入及代谢情况 3 尿素的时间平均浓度(TACurea)：给出患者维持血透时的血尿素氮平均值。 一般认为kt/V1.0，PCR1.1g/kgd，TACurea50mg/dl时透析较为充分
10、。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,(二)中大分子溶质清除指标 目前多以2-MG作为中大分子物质代表。2-MG是一种分子量约11800d的低分子蛋白，在长程透析患者并发症中起到重要作用，其清除率也成为了中、大分子物质清除的指标。,七 慢性肾功能衰竭的血透治疗,(三)水分的清除评估 水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患者在体液正常、稳定状态下的体重，即在透后既无水潴留，又无脱水现象。临床评估包括： 无浮肿； 胸片无心影增大，无肺水肿及胸腔积液征象； 血压正常(肾素依赖性高血压患者除外)； 患者感到舒适。 干体重并非固定不变，必须依据患者营养状况变化，衣物增减，近期血透情况等定时重新评估，
11、以避免透后水潴留或低血压。,八 血透的并发症,一、即刻并发症 每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症。 首次使用综合症和透析后综合症，分A、B两型，A型在透析后几分钟出现，轻者有痉挛，寻麻疹，流涕，咳嗽，重者可发热，呼吸困难，甚至突发心搏骤停；B型较轻，发生在透析开始数分钟至一小时左右，出现胸背痛，透析后综合征主要为透析后的腰背痛，原因不明。,八 血透的并发症,(一)失衡综合征： 常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为
12、透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。,八 血透的并发症,治疗措施包括：静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；20%甘露醇脱水减轻脑水肿；抽搐时予安定1020mg静推；其它对症处理。 预防措施：首次血透控制在3小时内，血流量3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。,八 血透的并发症,(五)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大
13、，心音遥远；B超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。,八 血透的并发症,(六)溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水
14、肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。,八 血透的并发症,(七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损引起。 一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。,八 血透的并发症,(八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。,八 血透的并发症,(九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科保守治疗为
15、主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。,九 血透常用及相关技术,血液滤过及血液透析滤过 血液滤过是在单超基础上发展起来的不同于血透的血液净化方法，以对流的方式滤过清除血中水分及毒素。其优点在于血流动力学稳定，对中大分子物质清除效果好，但对小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液净化治疗，也可作为血透的补充分治疗，以清除蓄积的大分子毒素和治疗血透某些并发症如神经病变等。血液透析滤过则在透析的基础上兼具了部分血液滤过功能，主要用于中分子毒素蓄积的患者。,九 血透常用及相关技术,血液灌流： 血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，将血液引入灌注器，通过灌注器内的活性炭或树脂等吸附剂
16、清除血中代谢产物和外源性毒物。血液灌注清除中分子物质、肌酐、尿酸等效果很好，但对尿素清除很差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷无作用，故在尿毒症病人仅用于血透的补充或联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌注还用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用。,药物中毒 巴比妥类药物，其他导眠能、安定、利眠宁等都带有三环或杂环结构，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率。从近年来国际国内临床应用血液灌流的实践来看抢救得最多的还是这一类催眠、安定类神经抑制性药物。,农药中毒 活性炭对有机磷农药及毒鼠强有一定吸附作用，对明确有中毒的患者估计内科疗法单独抢救尚嫌不足，则应早期充分多次的原则进行血液灌流。,谢谢！,
