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1、（应急预案）三甲医院医疗风险防范及应急处理预案医疗风险防范及应急处理预案为维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的医疗事故处理条例、医疗机构管理条例等法规，规定“医疗风险防范及应急处理预案”。一、 防范预案1、各临床、医技及相关科室要围绕“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2、各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投人使用。根据资源共享、特殊急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。3、从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间、门、急诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面
2、前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。4、任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会议。5、加强对下列重点患者的关注与沟通（1）低收入阶段的患者；（2）孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者；（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者；（4）预计手术等治疗效果不佳者；（5）本人对治疗期望值过高者；（6）对交代病情中表示难以理解者；（7）有发生征兆或已发生院内感染者；（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；（9）住院预交金不足者；（10）已经产生医疗欠费者；（11）需使用贵重自费药品或材料者；（12）由于交通事故有可能推卸责任者；（13）患者选医师诊疗者；（14）特殊身份的患者；6、对
3、于已经出现的医患纠纷苗条，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。7、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。8、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗生素。9、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。10、输血时必须进行HIV、HCV、HBsAg及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由医院输血科专人统一保管，按规定销毁。11、各医技科室在做有创检查时，必须配备
4、抢救设备，保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果（个别检查项目除外）。药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。12、病历书写。严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、病历书写基本规范的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。住院病历：（1）首页的填写必须按照国家规定及病历书写基本规范（试行）要求进行填写。各住院科室主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。（2）科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。（3）住院病历必须在24小时内完成。（4）主治医师查房对
5、病危者必须在入院当天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超过48小时，并在病历中体现查房意见。（5）诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例，或有教学价值的病例，必须及时请科主任或具有副高级以上职称的医师查房，并在病历中体现。（6）住院病历的其它内容参照病历书写基本规范（试行）执行。（7）主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。（8）科主任的终末病历签字必须在患者出院1周之内完成。（9）死亡病历讨论必须在1周之内完成。（10）手术记录必须在手术后24小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。（11）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。（
6、12）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。（13）杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。（14）禁止病房医师私自借出和复印病历。（15）保管好住院病历，防止丢失。（16）各科室必须认真对待医务科签发的不合格病历通知书，3天内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交医务科。门诊病历：（1）必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。（2）处方必须符合相关规定。（3）门诊病历交由患者保管；急诊和认为有必要的患者书写急诊病历，一份交患者，一份教科室统一交信息科保存。（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。13、收
7、治病人（1）收治患者落实急诊优先、专病专治原则。禁止科室之间盲目枪收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。（2）对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。（3）凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。（4）患者在办理住院手续时，签署住院知情同意书和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。14、三级查房及会诊（1）三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。（2）对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房12次。（3）对于重点（危重）患者，必须及时查房和巡视。（4）
8、对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。（5）收治14岁以下患者术前必要时请儿科会诊。（6）急会诊必须在10分钟内到位。15、术前讨论（1）住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细的记录，术者必须参加。（2）禁止以术前讨论代替三级查房。16、患者的知情同意内容如下（1）疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用；住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）。（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果
9、可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。（3）手术中需留置体内材料。（4）医疗费用中自付费用情况。（5）手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。（6）手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。（7）术中需切除术前曾向患者交代的器官组织时。（8）危重患者因特殊检查进行搬动有可能造成危险时。（9）输血及特殊检查等。（10）其它需患者或家属了解的内容。上述第310条均应有文字记载以及患者或授权人签字。二、应急预案1、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可
10、能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐步级上报。2、由医务科组织科室负责人查找原因。3、由医务科组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。4、科室主任与医务科共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人，其它任何医务人员不得擅自参与处理。5、医务科结合情况，决定是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。6、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。7、如患者死亡且死因不明或医患双方对死因有疑义的情况下，应动员家
11、属进行尸检，并在病历中记录。8、如患者需转科治疗，各科室必须通力协作。9、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。10、任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。本预案由医务科负责解释。各科室根据本预案制度适合本科室的医疗风险防范及应急预案。医疗风险管理应急预案医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导诊的不安全事件的风险。因其。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故
12、医院制定本应急预案以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。一、 医疗管理方面1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观上会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规化分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环化控制。4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐
13、瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。二、医务人员能力和道德培养医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要副按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。三、设施问题1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导诊严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维
14、护项目之中。2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。四、医疗风险防范管理的监控程序深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。1、 医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果组织因素也应被纳入医疗风险
15、识别的过程中。2、 医疗风险分析医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险和控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标，医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。3、 后果分析后果分析可确定医疗风险影响的性质和类型。某个事件可能会产生一系列不同严重程度的影响，也可能影响到一系列目标和不同利益相关者。在明确环境信息时，就应当确定所需要分析的后果和类型和受影响的利益相关者。后果分析可以有包括从结果的简单描述到制定详细的数量模型等多种形式。应包括：考虑现有的后果控制措施，并关注可能影响后果的相关因素；将医疗风险后果与最初目标联系起来；对马上出现的后果和那些经过一段时间后可能出现的后果两种情况要同等重视；不能忽视次要后果，例如那些影响附属系统、活动、设备或组织的次要后果。4、 定性及敏感性因素在医疗风险分析过程中经常会涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于有效地理解并说明医疗风
