《外科护理学-胆道疾病病人护理教学案例》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科护理学-胆道疾病病人护理教学案例（53页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外科护理学,案例： 周女士，45岁。于3小时前进食油腻食物后，突发右上腹剧烈疼痛，呈阵发性，疼痛可放射到右肩背部。伴恶心，呕吐。 查体：T38.3oC，P90次/分， BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，巩膜无黄染。腹平坦，右上腹有深压痛，可触及胆囊，心肺未见异常。 实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。B超检查显示胆囊增大壁增厚，其内有强回声光团。,思考： 根据病人的临床表现和辅助检查，病人入院初步诊断？,急性结石性胆囊炎,第二十三章 胆道疾病病人的护理,学习目标,掌握：胆道疾病病人的护理措施及 健康教育 熟悉：胆道疾病病人的护理问题、 了解：胆道疾病病人的护理评估,第一节
2、,解剖生理概要,解剖结构,生理功能,胆汁,胆管,胆囊,胆石的分类（成分）,胆石易发的部位,胆囊结石,肝内胆管结石,肝外胆管结石,肝管分叉处,第二节,胆道疾病病人的护理,胆道疾病病人的护理,护理评估 护理诊断及目标 护理措施 护理评价 健康教育,护理评估,术前评估 健康史 身体状况 心理和社会状况 术后评估 身体状况 心理和社会状况,健康史（一般资料、发病的原因及诱因、既往史）,术前-身体状况,局部：腹痛 消化道症状 腹膜刺激征（胆管癌除外） 全身：高热、寒战 黄疸 神志改变 休克 Murphy征阳性,Charcot(夏柯）三联症（急性胆管炎） 腹痛、寒战高热、黄疸 Reynolds（雷诺）五联
3、症（急性梗阻性化脓性胆管炎） 腹痛、寒战高热、黄疸、休克、 中枢神经系统受抑制表现,实验室检查 血尿常规 凝血酶原时间 生化检查（肝肾功能） 心肺功能,术前-辅助检查,术前-辅助检查,B超检查 放射学检查 X线、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、术中及术后胆管造影、 核素扫描 纤维胆道镜检查,空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行，胆系造影2天后进行。 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。 检查过程中的体位：仰卧位、左侧位、半坐位等。,B超检查护理,病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定5-10
4、mg，东莨菪碱20mg。 插内镜时指导病人进行深呼吸，特殊情况终止操作、留观并作相应的处理。 造影后2小时方可进食。 造影后3小时内及第2日晨测血清淀粉酶1次。 注意观察病人体温和腹部情况，及时处理 急性胰腺炎、胆管炎等并发症。 遵医嘱预防性应用抗菌素。,ERCP检查护理,CT检查的护理 检查前2天进少渣和产气少的食物，禁食4小时； 检查前1日行碘过敏试验； 近期内曾行钡剂检查的病人，待钡剂排尽后再行CT检查； 备好急救器械和药品，以备造影剂引起的过敏反应或休克时紧急使用。,了解病人及家属对疾病的认知、 家庭经济状况、 心理承受度、 对疾病的期望等,术前-心理和社会状况,术后护理评估,麻醉 手
5、术方式 术中情况 术后病情及身体状况 心理和社会状况,手术方式,胆囊结石： 经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 肝外胆管结石： 胆总管切开取石加T管引流术、 胆肠吻合术、 Oddi括约肌成形术、 经内镜Oddi括约肌切开取石术,手术方式,肝内胆管结石： 高位胆管切开取石、去除肝内病灶 胆囊炎: 经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术 急性梗阻性化脓性胆管炎： 胆总管切开减压加T管引流术,术中情况,术中出血量及输血补液情况 有无引流管及其放置的位置和目的 术中生命体征是否平稳 肝内、外胆管结石清除情况,术后病情及身体状况,生命体征 腹部症状、体征 伤口情况 引流情况 全身营养状况 有无并发症
6、,护理措施,疼痛护理 降温护理 皮肤护理 维持有效呼吸 T管引流护理 维持体液平衡 营养支持 并发症的观察和护理 提供相关知识 心理护理,护理评价,病人疼痛主诉是否减少，腹痛程度是否减轻。 病人是否掌握与疾病有关知识，能否复述 教育内容并配合护理工作。 病人感染是否得到控制，体温是否恢复正常。 病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复。,病人皮肤是否完整，有无破损。 病人水、电解质是否平衡，生命体征是否平稳，有无休克发生。 并发症是否得到预防、及时发现和处理。 病人是否维持有效呼吸。 病人焦虑症状是否减轻或消失,护理评价,健康教育,合理安排作息时间，劳逸结合 饮食指导：三高一低忌油腻，定时量少多
7、餐 加强自我监测，定期随访 非手术治疗及行胆囊造口术的病人，定期到医院检查 T管护理,妥善固定防止扭曲或受压 避免举重物或过度活动 淋浴，塑料薄膜保护伤口处 引流管伤口每日换药一次，敷料渗湿及时更换，周围皮肤涂氧化锌软膏保护 每日更换引流袋，记录引流液的色、质、量,T管护理,重点 ：胆道疾病病人的护理 措施及健康教育 难点 ：胆道的解剖生理概要 胆道疾病病人护理评估,小结,思考题,1.胆道疾病病人护理要点有哪些？ 2.T管引流如何护理？ T管引流和普通的引流管的护理有什么不同？ 3.胆道疾病病人有哪些护理诊断/问题？ 4.如何对胆石病病人进行健康教育？,谢 谢 ！,教学情景一 孙先生，60岁。
8、因剧烈腹痛已2日，伴畏寒发热、巩膜黄染入院。发病前一日进是油腻食物后感右上腹不适，数小时后发展为剧痛，并向右肩部放射；恶心呕吐，畏寒发热，尿呈浓茶色，巩膜发黄。在当地社区服务站检查发现血压较低，转来本院治疗。病人入院后，迅速补液，应用抗生素等处理。 思考： 作为值班护士，考虑初步的诊断？对该病人评估应该收集哪些方面的资料？,胆囊结石（cholecystolithiasis）,发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与胆囊炎并存。 见于成年人，女性多见，男女之比约为1：3,胆管结石（choledocholithiasis）,发生在肝内、外胆管的结石为胆管结石。 按形成原
9、因分 -原发性胆管结石（胆管内形成胆色素或混合性） -继发性胆管结石（胆囊内形成胆固醇） 按形成部位分 -肝外胆管结石 -肝内胆管结石,胆囊炎(cholecystitis),是指发生在胆囊的细菌和（或）化学性炎症。 分急性胆囊炎和慢性胆囊炎 约95%的急性胆囊炎合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎 未合并胆囊结石者，称为急性非结石性胆囊炎,胆管癌(carcinoma of bile duct),指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。 5070岁男性多见 易发生在肝门部胆管,Murphy征,卧床休息 合理饮食 药物止痛 控制感染,疼痛护理,病情轻、非手术治疗清淡、忌油腻饮食 病情重
10、、手术治疗禁食水、胃肠减压,知识宣教 保持皮肤清洁 药物止痒 引流管周围皮肤 护理,皮肤护理,加强观察 采取合适体位 禁食和胃肠减压 解痉镇痛 氧气吸入,维持有效呼吸,T管引流护理,妥善固定，预防脱出 维持有效引流，防止扭曲，定时挤压 观察并记录引流液色、质、量 预防感染（体位变化） 拔管（术后10日）,正常：800-1200ml 术后24h：300-500ml 恢复饮食： （初期）600-700ml （逐渐）200ml 减少、增多,T管目的： 引流胆汁 引流残余结石 支撑胆囊 经T管溶石和造影,维持体液平衡,加强观察：是生命体征及循环功能 补液扩容：恢复血容量保证组织血流 量及供氧 纠正水、
11、电解质及酸碱平衡紊乱,营养支持,术前： 禁食及胃肠减压的病人，可从静 脉补充，以维持和改善营养状况 术后： 恢复进食前，静脉补充营养物质， 恢复进食后，应鼓励病人从流质饮食逐渐转为三高一低脂饮食,并发症的观察和护理,胆瘘 胆囊穿孔 出血 感染 MODS,胆瘘,加强观察： 体温升高 腹膜炎体征 引流黄绿色 及时协助处理 妥善固定引流管 保持引流通畅 观察引流情况,出血,卧床休息：防止肝断面出血 改善凝血功能：维生素K 加强观察： 引流血性液增多100ml，持续3小时 腹胀、腹围增大，脉搏细速血压下降 配合抢救和护理,感染的预防和护理,采取合适体位：半卧位、平卧位、行走 加强皮肤护理，防止引起皮肤炎症反应 加强引流护理，及时更换引流，防止感染 保持引流通畅,MODS,生命体征改变 神志淡漠 每小时尿量减少或无尿 黄胆加深 肝肾功能异常 血氧分压降低 凝血酶原时间延长 协助处理,提供相关知识,介绍胆道疾病的相关知识： LC手术 疾病的发生发展 手术的适应症 术前准备及术后应注意的问题 手术的基本过程等,
