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1、外科感染治疗 （surgical infection）,药 理 学 教 研 室 赖 泳,外科感染(surgical infection)是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。感染是由病原体的入侵、滞留和繁殖而引起，病原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。 急性炎症反应，表现为红、肿、热、痛，继而进展为局限化脓。常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌(亦称绿脓假单胞菌，简称绿脓杆菌)等。,外科感染的一般特点,由多种细菌引起的混合感染,常有明显的局部或全身症状,局部化脓、坏死、组织破坏，局部 功能障碍。,外科感染的分类,外科感染按病程长短可分为急性、亚急性与
2、慢性三种，3周之内为急性感染，超过2月为慢性感染，介于二者之间为亚急性感染。,炎症反应与全身性外科感染 全身炎症反应综合征,感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。即为全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)。,SIRS的临床表现 体温 38或90次/分钟 呼吸 20次/分钟或PaCO212109/L或10%,病因：感染与非感染因素均能够激活大量炎症细胞可以引起SIRS。非感染因素如严
3、重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损伤等，上述病变造成的变性坏死组织及其产物、缺氧、免疫复合物等均可激活炎症细胞。感染是引发SIRS的常见原因，SIRS的发生与病菌的增殖及产生的内毒素、外毒素有密切关系。因感染引起的SIRS被称为脓毒症，若原发病变未能控制，SIRS的发展可导致器官功能障碍、脓毒性休克甚至死亡。,病理生理 1.局限性炎症反应 特征性表现：红、肿、热、痛等。 2.全身性炎症反应 导致全身血管扩张、血流增加(高血流动力学状态)以及全身水肿。 炎症反应生成的趋化因子促使白细胞/内皮细胞相互反应及移行。全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶，并通过呼吸链
4、爆发生成氧自由基，目的在于杀死吞噬的细菌及分解坏死组织，但也可引起微血管内皮及血管周围部位的损伤。微循环的炎症性损伤可引起血小板聚集及血管收缩，最终导致微循环阻断及组织破坏。坏死组织的形成又可引发局灶性炎症反应，并扩到全身。,3.炎症介质在SIRS中的作用。 (1)细胞因子：TNF-、IL-1、IL-8是重要的促炎细胞因子。 (2)花生四烯酸代谢物：包括前列环素、白三烯、血栓素等。 (3)其他：组织损伤后可激活补体、凝血因子、激肽与纤溶系统。 4.炎症反应的调控与失控 炎症是重要的防御反应，但又可对机体造成损害，炎症受到机体抗炎机制的控制。,化脓性感染常见致病菌,金黄葡萄球菌 乙型溶血性链球菌
5、 大肠杆菌 绿脓杆菌变形杆菌,外科感染的病因,病菌的致病因素 病菌的粘附因子 病菌的毒性或毒素 病菌的数量,人体受感染的原因 人体的局部情况 人体全身抗感染 能力,外科感染的病程演变,炎症好转 局部化脓 炎症扩散 转为慢性炎症,外科感染的临床表现 （非特异性感染）,局部表现 红、肿、热、痛和功能障碍 全身表现 发热、头痛、乏力、食欲减退等,外科感染的诊断,临床检查 全身状态 局部表现 器官-系统的功能障碍 特异性表现 有关外科感染的其他病史,医技科室检查 实验室检查 影像学检查,外科感染的治疗,原则 消除感染病因和毒性物质（脓液、坏死组织等），增强人体的抗感染和修复能力。 方法 局部处理 抗菌
6、药物的处理 改善全身状态,局 部 治 疗,1.患部制动与休息：有利于炎症局限化和消肿，减轻疼痛。 2.外敷药物：消肿、止痛。 3.热敷、理疗或放射疗法：消肿、止痛、杀菌、消炎。 4.外科疗法：包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。,浅部化脓性感染,疖 痈 皮下急性蜂窝织炎 丹毒 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,分类叙述,疖（furuncle）,是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。,分类叙述,疖 的 治 疗,以局部治疗为主，但有时也需全身应用抗菌药物。而疖病一般均需辅以抗菌药物。 疖在早期未溃时切忌挤压。可作热敷，或外敷药膏。已有脓头尚未破溃者可作切开引流或药线引流，但面部疖应尽量避免作切开。,分
7、类叙述,痈（carbuncle）,指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。,分类叙述,痈 的 治 疗,1.充分休息、加强营养，使用镇静剂，合理选用敏感的抗菌药物。 2.局部早期可用金黄膏、50%硫酸镁或70%酒精湿敷。 3.较小的痈在早期经上述处理后，坏死组织脱落，伤口可逐渐愈合外，大部分痈都因病变范围较大，引流不畅，感染不易控制而需作切开引流术。切开一般用“”、“”或“川”形切口。切口应超出炎症范围少许，深达筋膜，尽量剪除坏死组织。,分类叙述,急性蜂窝织炎 （acute cellulitis）,是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。,分类叙述,急性蜂窝织炎治疗,1.可用50%
8、硫酸镁溶液湿热敷或金黄膏外敷局部。也可作紫外线或超短波治疗。 2.一般需同时应用磺胺药或抗生素。 3.一旦形成脓肿，应行切开引流。,分类叙述,丹 毒 （erysipelas）,是皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。,分类叙述,丹 毒 治 疗,休息，抬高患肢。局部用50%硫酸镁湿热敷或用抗菌药物软膏外敷。全身应用抗菌药物。,分类叙述,浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎 （acute lymphadenitis and lymphangitis）,是病菌侵入淋巴流所致，可能发生在人体各部位。,分类叙述,浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,全身+局部,分类叙述,手部急性化脓性感染,甲沟炎 脓性指头炎 手掌侧化脓
9、性腱鞘炎 滑囊炎 掌深间隙感染,分类叙述,甲沟炎（paronychia）,临床表现 常先发生在一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛；进一步发展病变内成脓，红肿区内有脓 还可发生于甲根处或扩展到另一侧甲沟。,分类叙述,甲沟炎治疗,早期可用热敷、理疗、外敷鱼石脂或三黄软膏，给予磺胺药或抗生素。已有脓液者，可在甲沟处做纵形切开引流。必要时两侧甲沟切开引流或拔去指甲。,分类叙述,脓性指头炎（felon）,临床表现 感染的指头肿胀、发红、有剧烈的 跳痛。全身出现恶寒发热等不适症状。,分类叙述,脓性指头炎治疗,肿胀不明显的初期指头炎可用热盐水浸泡多次，每次约30分钟；亦可用药外敷，酌情用抗菌药物。一旦出现跳痛，指
10、头的张力明显增高，即应做切开引流，在患指侧面做纵形切口或两侧对口引流。,分类叙述,急性化脓性腱鞘炎及手掌深部间隙感染治疗,早期治疗与脓性指头炎相同，如无好转，应早期切开减压与引流，以防肌腱坏死。,分类叙述,全身性外科感染,毒血症（sepsis） 菌血症（bacteremia）,全身性感染的常见致病菌,革兰染色阴性杆菌 革兰染色阳性球菌 无芽胞厌氧菌 真菌,全身性感染的临床表现,骤起寒战，继以高热或低热。 头痛、恶心、腹胀、出冷汗、神志淡漠。 心率加快、呼吸急促或困难 。 肝脾肿大、黄疸或皮下出血或瘀斑。,全身性感染的诊断,有原发感染灶 出现典型脓血症的临床表现 实验室检查 血培养和尿培养,全身
11、性感染的治疗,处理原发病灶 抑制和杀灭致病菌 全身支持治疗 对症治疗,全身化脓性感染治疗原则：提高病人抵抗力，消灭细菌感染。 1.感染病灶的处理：切除坏死组织，去除异物，切开引流，截除坏疽肢体，拔除留置体内的导管。 2.抗生素的应用：早期大剂量联合应用；及时做抗生素敏感试验。发现真菌性败血症时，停用广谱抗生素，改换有效的窄谱抗生素，并应用抗真菌药物。 3.提高抵抗力：反复、多次输新鲜血，纠正水和电解质平衡失调，给予足量的热量，适量补充维生素。 4.对症处理：药物或物理降温；使用激素或人工冬眠。,有芽胞厌氧菌感染 破 伤 风 破伤风(tetanus)是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体,在缺氧
12、环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发肌痉挛的一种特异感染。 病因与发病机制：破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖，生成的外毒素有痉挛毒素及溶血毒素两种。,痉挛毒素是由轻链、重链构成的一种蛋白，重链能与神经节甙脂结合，轻链则有毒性。伤口局部的痉挛毒素吸收后经由运动神经干或经由淋巴系统和血液循环，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，结合在灰质中突触上，抑制神经递质释放。通过抑制中枢神经对运动神经元的控制，使得运动神经元对传入的刺激反射强化，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。由于交感神经也受到毒素的影响，引起心动过速、血压波动、大汗淋离以及心律不齐、外周血管收缩等症状。溶血毒素可引起心肌损害与局部组织坏
13、死。,破伤风的临床表现,牙关紧闭开口困难 面部表情呈阵发性痉挛 项强直 角弓反张,诊 断,有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进,鉴别诊断,化脓性脑膜炎 狂犬病 其他,预 防,自动免疫法 破伤风类毒素注射 被动免疫法 尽早皮下注射破伤风抗毒素（TAT）15003000U 伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有效作用维持10日左右。,破伤风类毒素的用量与间隔,被动免疫用于,污染明显的伤口 细而深的伤口 严重的开放性骨折 未及时清创的伤口 陈旧性创伤术前,治 疗,消除毒素来源 所有破伤风抗毒素 控制和解除痉挛 防治并发症,破伤风综合治疗措施,1.清除毒素来源：彻底清创，敞开
14、引流，用3%过氧化氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗与湿敷。 2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：一般以2万5万U抗毒素加入5%葡萄糖5001000ml中，静脉缓慢滴注。,3.控制和解除痉挛：保持环境安静，避免刺激。轻者可用镇静剂与安眠药物，重者可用氯丙嗪。对严重的抽搐还可用硫喷妥钠、副醛或肌肉松驰剂。以地西泮(安定)10mg静脉注射，每日次；苯巴比妥钠0.10.2g肌肉注射；也可以10%水合氯醛15ml口服或30ml灌肠，每日3次。可用冬眠1号合剂(含氯丙嗪、异丙嗪各50mg,哌替啶100mg)加入葡萄糖液中静脉缓慢滴注。可静脉注射硫喷妥钠0.10.25g，使用时需注意维持呼吸道肠畅，警惕喉头
15、痉挛。,破伤风综合治疗措施,4.防治并发症：维持水、电解质平衡，鼻饲或全胃肠外营养。防治呼吸系统等其他部位的感染，抑制破伤风杆菌。保持呼吸道通畅（气管切开） 。 5.抗生素治疗 青霉素钠剂量是120万U，每68小时1次，肌注或静脉滴注，可同时给甲硝唑静脉滴注，疗程7天,破伤风综合治疗措施,6.支持治疗 7.加强护理 应置于单人病室，保持环境安静，避免声光刺激，防止褥疮、坠床等。注意口腔护理、防止舌咬伤。有尿潴留时应予导尿。高热病人应给予降温措拖。监测血压、脉搏、呼吸、体温等，有指征时应行心电监护，纠正心律不齐。,破伤风综合治疗措施,脓毒症 脓毒症(sepsis)是有全身炎症反应表现，如体温、呼
16、吸、循环改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征(sepsis syndrome)。临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症(bacteremia)。,脓毒症病因 脓毒症的诱发因素有：人体抵抗力的削弱，如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等：长期使用糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药等导致正常免疫功能改变；或使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染；局部病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不彻底，伤口存有异物、死腔、引流不畅等；长期留置静脉导管等，有助于病原菌繁殖与直接侵入血液，激发全身炎症反应。,导致脓毒症的常见致病菌种类繁多，G-菌中有大肠杆菌、拟杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等；G+菌则有金黄色葡萄球菌、肠球菌、溶血性链球菌等；厌氧菌有脆弱杆菌、厌氧链球菌等；真菌有念珠菌等。,表 脓毒症及相关
