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1、糖尿病神经病变,发病机理不十分清楚 主要可能是糖尿病状态下神经滋养血管病变继发而来,糖尿病神经病变的分类,进行性不可逆性神经损伤 - 弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变) - 选择性小神经纤维病变 - 自主神经病变 急性可逆性神经病变 - 股神经病变(糖尿病肌肉萎缩) - 颅神经瘫痪(第III及VI 对颅神经) - 躯体及胸部神经病变 压力性瘫痪 - 正中神经病变(碗管综合征) - 尺神经病变 - 背侧国神经病变(少见) 治疗相关的神经病变 - 胰岛素性神经病变,弥漫性对称性感觉运动神经病变流行病学,糖尿病神经病变的患病率约为20-30%。许多研究还显示，随着糖尿病病程的延长以及血
2、糖控制情况的不良进展，糖尿病神经病变的患病率呈逐渐上升的趋势。 在糖尿病确诊时，10%的新诊断的2型糖尿病患者已经有糖尿病神经病变；而1-2%的新诊断1型糖尿病患者已发生糖尿病神经病变。,糖尿病弥散性对称性感觉运动神经病变的病理改变,轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随有轴突背侧死亡。 外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘。 神经再生，形成一连串小的轴突。,糖尿病弥散性多神经病变的致病机理,糖尿病神经病变的病因(1),生化异常对糖尿病病变的影响 高血糖：高血糖可以引起糖尿病神经病变的发生和发展，强化胰岛素治疗后使患者血糖水平达到接近正
3、常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓 多元醇途径 非酶性糖化 自由基及氧化应激 其它生化异常：在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成下降。神经细胞中-亚麻脂酸(GLA) 水平同样也有所下降导致前列环素合成减少，使得神经血流降低。,糖尿病神经病变的病因(2),神经滋养血管异常： 血管内皮细胞增生、肿胀 降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质增多，导致血管壁增厚 纤维蛋白或血小板聚集，引起毛细血管管腔阻塞 神经细胞中NADPH 水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少，并且一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力下降 在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩
4、，最终使得神经滋养血管血流量降低。,糖尿病神经病变的病因(3),血液流变学异常： 循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降) 血小板活性升高、聚集性升高 红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化并且趋于易发生聚集,糖尿病神经病变的病因(4),神经再生能力的下降：患有糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度与神经病变的严重程度相平行,糖尿病神经病变的病因(5),其它引起糖尿病神经病变的因素 某些遗传因素 吸烟 酗酒,多元醇途径与神经损伤,糖尿病神经病变的分型,末梢对称性神经病变的临床特点(1),末梢对称性神经病变的临床特点(2
5、),0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检查(包括自主神经功能检查)中发现有两个以下异常 1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个或以上神经功能检查异常 2期：症状性神经病变。临床症状较轻， 两个或以上神经功能检查异常 3期：致伤残性神经病变，临床症状严重， 两个或以上神经功能检查异常,弥散性小神经纤维神经病变临床特点,选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失。大部分患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。此病可发展为有症状性自主神经病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot 关节病变
6、、足部溃疡。,自主神经病变(1),循环系统的改变 体位性低血压：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。 出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。,自主神经病变(2),糖尿病神经性腹泻 糖尿病胃轻瘫 神经膀胱 勃起功能异常(阳痿) 呼吸暂停,末梢对称性神经病变的临床特点(3),鉴别诊断 进行性末梢神经病变性肌萎缩(Charcot-Marie-Tooth) 麻风病 神经淀粉样变性病变 酗酒引起的神经病变 动脉炎及结缔组织病变，严重的周围血管病变 恶性疾病、
7、肾功能衰竭、其它自身免疫性疾病、药物不良反应引起的神经病变 脊髓损伤,糖尿病单神经病变,单一的神经或者其神经根受累，病变起病较急,但是，大多数病例可自愈。此类神经病变有： 近侧运动神经元神经病变(股神经病变，肌肉萎缩)。老年发病，大腿持续疼痛。可持续3-12个月。 躯体神经根病变。受累躯体区域疼痛，与神经根分布区域一致 颅神经瘫痪。糖尿病患者第III及VI对颅神经较易受累，导致眼肌瘫痪。,压力性瘫痪,糖尿病患者外周神经机易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生损伤的危险性显著升高,痛性神经病变综合症,症状为神经性疼痛，表现为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼
8、痛性神经病变多可以自愈，有些患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。,引起患者感觉疼痛的因素,神经功能的检查- 感觉功能检查,振动感阈值(VPT) 测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复3次。 轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及A神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。,神经功能的检查 心血管自主神经功能检查,糖尿病神经病变的治疗,已确定的治疗 血糖控制 临床研究中发现有用的治疗 醛糖还原酶抑制剂 基础脂肪酸 血管扩张药物 研究开发中的药物 糖化抑制剂 促进神经修复药物，如胰岛素样 生长因子(IGF) ,神经生长因子(NGF),神经病变疼痛的药物治疗,糖尿病自主神经病变的对症处理(1),胃轻瘫 总的治疗方法：改善血糖控制 胃肠道动力药 静脉或胃肠外给药 通过消化道造瘘术，实施空肠喂饲,糖尿病自主神经病变的对症处理(2),异常出汗：目前没有有效方法，(讨论) 糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，协助排空膀胱。也可使用胆碱酯酶抑制剂。 体位性低血压：睡眠时，抬高头部。药物可使用氟氢可的松及肾上腺素受体阻滞剂。,
