《糖尿病+肾病培训讲学》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病+肾病培训讲学（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病肾病的诊治进展,糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高,概 述,发病机制,多个系统的不同基因多态性 持续性高糖 肾脏血流动力学改变 细胞因子，生长因子，趋炎症反应物质产 氧化应激: Oxidative Stress,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,糖尿病肾病的发病机理,6,终末期 肾脏病 累计率 (%),诊断为蛋白尿后的年数,2型糖尿病诊断为蛋白尿发生终末期肾脏病的状况,Humphrey et al. Ann Int Med 1989;
2、111:788-796.,诊 断,需综合分析，全面评价，主要包括： 临床 病理 免疫病理分析 并发症,临床诊断,晨尿白蛋白/肌酐比值30mg/g作为检测微量白蛋白尿的筛选方法 微量白蛋白尿可以是高血压的表现 30%的型糖尿病肾病病人可没有视网膜病变 20%糖尿病肾病病人可同时有原发性肾小球疾病， 糖尿病病人有白蛋白尿而无视网膜病变者应作肾活检 、期糖尿病肾病伴有红细胞管型、白细胞或白细胞管型者需除外多发性骨髓瘤、淀粉样变、HIV相关性肾病，亦需肾活检。,DM病史数年（常在610年以上） 出现持续性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或30300mg/24h） 24小时白蛋白总量是金指标，随
3、机尿样应作白蛋白/肌酐比值(ACR) ACR意义相当于AER，敏感性90，特异性84，阈值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol,早期糖尿病肾病的诊断,T1DM：青春期后出现尿蛋白，合并视网膜病变。80确诊 T2DM：出现尿蛋白，合并典型神经病变，特别是体位性低血压，有利诊断 T2DM：伴肾功能减退有下列情况亦有利诊断 肾影缩小相对出现晚 高血压难控制且对盐特别敏感 贫血出现较早,DN鉴别诊断,肾淀粉样变性:偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色 膜增生性肾炎:有结节,常见不等量的系膜细胞插入呈双轨样改变 肥胖相关性肾病:无结节性病变 轻链沉积病:有结节,血清中存在异常单克隆免疫球
4、蛋白,DN鉴别诊断,DN合并肾脏病变，可能是DN或NDRD NDRD（肾活检证实）比例1085，平均2030（ T1DM 5 ； T2DM 30 ） 病理种类十分广泛：几乎包括所有原发的病理类型，在欧洲以MN常见，在亚洲以系膜增殖性肾炎和IgA肾病常见；继发性肾病，如LN、HBP、HSPN、RA（淀粉样肾病）等也可见,DN鉴别诊断,NDRD临床表现 明显血尿及管型，病史10年 突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者 突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者 病史10年，出现肾脏病变而无视网膜病变 血清型胶原水平增高不明显,2型糖尿病肾活检指征,病史小于5年 无视网膜或周围神经病
5、变,2型糖尿病伴微量白蛋白尿,正常或接近正常 41%（其中59%无视网膜病变） 间质病变 33% 典型糖尿病肾病 26%,53例肾活检结果（KI，1999，52（S63）：S40）,2型糖尿病伴蛋白尿、无视网膜病变,糖尿病肾病 69% 非糖尿病肾病（肾炎） 13% 肾小球正常 18% 从人口统计学、临床和实验资料无法区分,93例肾活检结果（KI，2000，58：1919）,2型糖尿病伴蛋白尿或肾病综合征、无视网膜病变,典型糖尿病肾病 22% 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 28% 非糖尿病肾病 49%,76例肾活检结果 (Nephrol Dial Transplant 2001,16(S6):S8
6、6),2型糖尿病伴肾病综合征,糖尿病肾病（Scr 148-526umol/L） 28% 糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 50% （IgA肾病、紫癜肾） 非糖尿病肾病 22% （膜性肾病、微小病变各2例）,18例肾活检结果（资料来源同上）,电镜：早期诊断DN的主要手段,基底膜增厚 系膜基质增多 足突融合 无电子致密物沉积,免疫荧光,常见IgG、纤维蛋白、白蛋白在肾小球毛细血管壁上呈线样沉积，有时还可见其他免疫球蛋白及补体成分 有无白蛋白同时沉积是鉴别要点,糖尿病肾病发生发展的危险因素,高血压 蛋白尿 肥胖 HbAIc 高脂血症 吸烟 基因多态性,高血压,1型糖尿病主要是舒张压升高。1型糖尿病10年时
7、高血压发生率5%，20年30%，40年70%。无糖尿病肾病者几乎不发生高血压。伴蛋白尿者血压明显高于无蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。 2型糖尿病主要是收缩压升高。诊断时40%已有高血压，且半数无白蛋白尿。 血压高与GFR下降速度密切相关（MDRD研究），血压越低下降速度越慢。肾自身调节血流和压力的能力受损，全身血压直接传递至肾小球内。 自主神经病变，24h内血压变动较大 降血压没有最低值（阈值）。血压与效果之间非“J”曲线。血压低时生活质量好。,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14,95 98 101 104 107 110 113
8、116 119,r,=0.69; P1g者 125/75mmHg MABP 92mmHg 1g者 130/80mmHg MABP 97mmHg （MDRD提出),目标血压越低，肾功能衰退越慢,Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,对2型糖尿病肾病超过3年的研究结果,控制血糖,确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病 病人临床并发症的发生 评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果 病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍 (仅肥胖病人)的治疗 5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选， 4209名被随机进行治疗
9、，平均随访11年,设计,英国前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),目的,病人,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),微白蛋白尿发生率下降33% 临床蛋白尿发生率下降56% 微血管并发症下降35%,UKPDS后续研究结果,Stratton：HbAc1从5%升到11%的模型分析 MI患病率增加2倍 微血管患病率增加10倍,糖尿病预防计划（DPP),二甲双胍 850mg Bid 1073例 对照组 1082例 平均随访2.8年 与对照组相比，发生DM危险性下降31%,糖尿病控制与并发症的研究 (DCCT),目的 研
10、究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展 的影响 设计 病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素 (多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化 治疗组 病人 1441例1型糖尿病人,平均随访6.5年,N Engl J Med.1993; 329:977-986.,DCCT: 强化血糖控制 降低了糖尿病并发症的发生和进展,并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%) 视网膜病变出现 76 62-85 (一级预防) 视网膜病变进展 54 39-66 (二级预防) 尿白蛋白排泄 (mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-74 5年中临床肾病* 60 38-74 * 除外了开始时就患有临
11、床期肾病的病人, N1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37,DCCT研究还显示严格控制血压使微量白蛋白尿的发生率降低39%，白蛋白尿的发生率降低54%。 但在一级预防中仍有16%，二级预防中有26%发生微量白蛋白尿，且后果在3年后出现，说明还需要其他措施。,血糖控制的目标值,空腹血糖 FPG 6mmol/L 餐后2h血糖PPG2.0mol/L 41% LDL-C4.2mmol/L 73% HDL1.40mmol/L（女） TG1.7mmol/L TC5.2mmol/L,药物治疗,降低LDL-C 首选: HMG-CoA 还原酶抑制剂(他汀类) 次选: 胆碱结合树脂或非诺贝特 提高HDL-C, 降低 TG 考虑选用贝特类和/或他汀类(烟酸相对禁忌),ADA. Diabetes Care. 1999;22:S56-S59.,控制多种因素,控制血压、微量白蛋白、血糖，脂质代谢紊乱对延缓肾病，视网膜病变和自主神经病变的发展均有效。,预 后,出现持续性蛋白尿后自然病程为5-7年。目前病程的中位数为16年（4-21年），35%死于ESRD。,
