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1、神经内镜的临床应用,哈尔滨市第一医院神经外科 屈 洋,尽管十几年前，针对内镜在神经外科的作用在神经外科业内有较大的争议，甚至遭遇了旧的传统观念的抵触。但是由于神经内镜技术在许多传统神经外科疾病的诊疗中优势逐渐的显现，使人们在观念上发生了巨大转变。 神经内镜技术在国内得到了普及推广。 现在神经内镜技术已经成为神经外科发展中不可缺少的重要领域。,保证手术质量是促进神经内镜发展的基础。任何一项新技术在临床应用之初，都要经历艰难曲折的过程。 随着神经内镜技术的不断完善和手术器械的不断发展，这一手术技术将会更加成熟和普及。 神经内镜已经成为现代微侵袭神经外科的重要技术之一。未来的神经外科医生应当将掌握神
2、经内镜技术作为事业发展的重要内容。有理由相信，神经内镜技术未来有广阔的发展前景。,脑积水的内镜治疗,定义：脑积水是脑脊液在脑室或蛛网膜下腔过度积聚。 病因：1 脑脊液分泌过度 2 脑脊液通路梗阻 3 脑脊液吸收障碍,广义脑积水：颅内积水 脑室积水：脑室扩张性脑积水 脑室以外区域的颅内积水 脑室外各部位脑脊液样囊肿 硬膜下水瘤 狭义脑积水：脑室积水 高颅压性脑积水：应积极手术治疗 正常压力脑积水：部分病例外科处理有益 低颅压性脑积水：不需外科处理 外科脑积水：有外科治疗意义的脑积水 高颅压脑积水 部分正常压力脑积水（NPH）,单凭影像学有时很难辨别脑室扩张病人脑室压力的高低；很难辨别NPH和脑萎
3、缩脑室扩张 将各种影像学所见的“脑室扩张”均称作脑积水，据此进一步检查（如腰穿）和评价，做出准确的诊断，从而保证不遗漏那些能从外科手术中获益的NPH病人 需要外科治疗的脑积水 高颅压脑积水 能从外科手术中获益的NPH 不需外科治疗的脑积水 低颅压脑积水 有证据证实其为不能从手术中获益的NPH,脑积水的合理定义,“交通性脑积水”的确切含义是什么？ 全脑室积水一定是交通性脑积水吗？ “梗阻性脑积水”和“非交通性脑积水”一个意思？ “非梗阻性脑积水”和“交通性脑积水” 一个意思？ 内镜第三脑室造口（ETV）治疗交通性脑积水可能有效吗 ？ 到底哪些（哪类，哪几类）脑积水适合ETV？,既往脑积水分类法的
4、局限性,1. 按脑积水对脑功能影响的状况分为3种：静止性、代偿性与进展性 2. 按脑积水病人颅内压的高低分为3种：高颅压、低颅压与正常颅压 3. 按脑脊液循环通路有无阻塞、阻塞的部位和性质分为13种： A. 局限性脑积水：侧脑室内膜性阻塞（A1）或非膜性阻塞（A2）； B. 单侧侧脑室积水：单侧室间孔膜性闭塞（B1）或非膜性闭塞（B2）； C. 双侧侧脑室积水：双侧室间孔膜性闭塞（C1）或非膜性闭塞（C2）； D. 幕上三个脑室积水：中脑导水管膜性狭窄（D1）或非膜性狭窄（D2）； E. 全四个脑室积水：脑室外阻塞，脚间池开放（E1）或脚间池闭塞（E2）； F. 多部位阻塞性脑积水：（如孤立性
5、第四脑室）； G. CSF通路无阻塞性脑积水：CSF分泌过多（G1）或 脑组织体积减少（G2）,4. 按脑积水病因病理学分为8种：先天畸形性、脑膜炎后、蛛网膜下腔积血后、颅内占位压迫、CSF分泌过多、脑组织体积减少、混合性、特发性 5. 按脑室扩张的严重程度分为3种：轻度，中度与重度 6. 按发病的年龄分为3种：婴幼儿、小儿与非小儿 7. 按病情的进展速度分为3种：急性、亚急性与慢性 8. 按病人CSF化验指标分为3种： 正常（细胞数 010 /mm3，蛋白 0.150.45 g/L，糖2.53.5 mmol/L）； 轻度异常（细胞数 11100 /mm3，蛋白 0.462.0 g/L，糖1.
6、52.4 mmol/L）； 重度异常（细胞数100 /mm3，蛋白2.0 g/L，糖9002000ml/24h 解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（50%80%的产量）,脑实质内毛细血管内皮细胞 处理策略：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼+颅外分流 CSF循环受阻(CSF Pathway Obstructions) 原因：畸形性，压迫性，粘连性（炎症或出血后） 解剖：CSF自脑室系统颅内蛛网膜下腔蛛网膜颗粒颅腔静脉窦 CSF穿越蛛网膜颗粒有压力阈值（开放压）：57mmHg(约80mmH2O ） 脑组织体积减少:局限性或广泛性脑萎缩（挫裂伤后、出血后、脑炎后、老年性）,脑积水产生的机理,先天性原
7、因 先天性畸形（足月儿脑积水的最常见原因） X染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞 蛛网膜颗粒或Monro孔发育不全 Arnold-Chiari畸形阻塞第四脑室流出道 Dandy-Walker畸形阻塞第四脑室流出道 炎症后粘连：妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎 占位性病变压迫：先天性囊肿/肿瘤等 后天获得性原因 出血后粘连：外伤后或自发性脑室/蛛网膜下腔出血 炎症后粘连：各种脑膜炎/脑室炎 占位性病变压迫：囊肿/肿瘤等,CSF循环通路阻塞的原因,CSF循环通路阻塞的可能部位,2,4,5,8,9,3,幕上蛛网膜下腔,后颅窝蛛网膜下腔,第四脑室流出道,1,脑室内,6,脚间池,7,脑积水的临
8、床表现 与检查方法评估,小儿脑积水 患儿头围进行性增大，前囟扩大隆起，头颅与身体的生长比例失调，头大面小、前额突出、颅骨菲薄、头皮静脉怒张、头皮发亮；手指轻弹头皮出现叩破壶样声音；患儿举头困难，常呈低头姿势；由于脑积水对四叠体的挤压出现双眼“落日征”：低头上视困难，露白眼珠；嗜睡，易吐，经常抽搐，肢体力量差，甚至瘫痪等。,脑积水的临床表现,成人脑积水 成人脑积水的临床表现分急性和慢性两种。急性者，表现为头晕头痛，恶心呕吐，昏睡，常进展迅速；慢性者，尤其NPH，常表现为头昏，记忆力差，或有智力下降，走路不稳，尿失禁等，常无颅内压增高的表现，易误诊。,腰椎穿刺 腰穿TAP试验 腰大池引流（ELD）
9、试验 脑室穿刺 囟门穿刺 脑室压监测 头影像学检查：CT、MRI及MRI CSF电影,脑积水的临床检查,腰椎穿刺 可了解CSF压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染的严重程度 腰穿TAP试验 对NPH病人，腰穿慢慢放出CSF，1ml/min, 30ml/30mins/d，观察腰穿后病人症状改善情况。若脑积水症状在12天内逐渐改善，预示对该NPH病人，分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试验阳性率94，灵敏度42,脑积水的临床检查,腰大池引流试验（ELD test） 腰穿置管CSF持续外引流，10ml/hrx72hr，每日由专
10、门的神经内科医生评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达100 是继腰穿TAP试验之后预测NPH病人分流手术效果的又一重要试验。若引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该 NPH病人可能从脑积水手术中获益。但前提是腰大池通畅,脑积水的临床检查,脑室穿刺 是了解脑室压力最直接、最准确的方式 有一定风险：颅内出血和感染 目的：侧脑室置管实施CSF外引流，了解脑脊液性状、暂时缓解颅内压或改善CSF性状、控制颅内感染 囟门穿刺 意义同脑室穿刺；有一定风险 是对囟门未闭的婴幼儿实施的简便的脑室穿刺 脑室压监测 多采用脑室穿刺置管监测,脑积水的临床检查,头影像学检查：CT、MRI及MRI CSF电影 C
11、T 各脑室的大小、形态 室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性 脚间池开放或闭塞的可能性 有无占位病变 有无室周水肿 MRI 进一步确认上述状况，较CT更可靠 必要时MRI增强扫描或水成像能提供更多有用信息。 CSF电影 判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞，有一定意义,脑积水的临床检查,对影像所示“脑室扩张”，应尽力搞清如下八大问题： 1.对脑功能影响如何？静止性？代偿性？进展性？ 2. 颅内压如何？高、低、正常压力？ 3. 病因如何？炎症？出血后？占位压迫？ 4. CSF循环有无阻塞？部位和性质如何？ 5. 脑室扩张严重程度如何？轻、中、重？ 6. 年龄状况如何？婴幼儿、小儿、非小儿？
12、7. 病情进展如何？急性、亚急性、慢性？ 8.目前脑脊液性状如何? 感染？出血？,脑积水的临床诊断,脑积水的治疗考量,脑积水是神经外科医生面临的最常见、最头痛的问题之一 其根本治疗在于外科手术，药物治疗多为临时措施 脑积水的手术治疗各级医院的医生都在做 脑室-腹腔分流手术可出现多种并发症，长期效果差强人意,脑积水治疗现状的总体评价,重建生理循环，重视长期效果 降低感染风险，力求手术安全 分清轻重缓急，关注病因治疗 一个手术有效，不用两个手术 一次手术有效，不用两次手术 内镜手术有效，不用分流手术 矢窦分流有效，不用其它分流 一管分流有效，不用两管分流,脑积水治疗的宏观策略（作者建议）,临床正在
13、应用的手术方式：三大类 内镜隔膜穿通术（ES，EAP，EMP，ETV） 脑室分流术（RVS Shunt，V-P Shunt，V-A Shunt） 腰池分流术（L-P Shunt） 脑积水的治疗还远不完美！有太多问题等待解决！,对复杂脑积水病例： 可能需要内镜技术与分流技术结合 可能需要多根分流管组合 可能需要导航或立体定向技术配合,目的：重建CSF生理循环 内镜隔膜穿通手术： 1. 内镜隔膜开窗术(Endoscopic Septostomy, ES) 2. 内镜室间孔成形术（ Endoscopic Monroplasty, EMP ） 3. 内镜中脑导水管成形术（Endoscopic Aque
14、ductoplasty, EAP） 4.内镜第三脑室造口术(Endoscopic Third Ventriculostomy, ETV),现代脑积水手术治疗方式（推荐）,分流手术： 5.脑室-反向矢状窦分流术（retrograde Ventriculo-Sinus Shunt，RVS S） 6.脑室-腹腔分流 7.腰大池-腹腔分流,第三脑室底造瘘术,ETV评价 不需要体内永久置放异物，感染或阻塞的机会要少于分流管手术，且自然内分流，该手术应是脑积水病人首先考虑的术式 脚间池开放病人ETV有效，临床上60%以上的脑积水病人可从该手术中获益 如何术前确认脚间池开放，目前难以做到准确评估，是临床上有
15、些ETV手术无效的主要原因 ETV虽不能解决所有脑积水，但的确，它可使众多脑积水患者不带分流管健康生存,ETV历史 1923年，Mixter最早介绍ETV 60年代，组织相容性较好的分流管问世，shunt渐成主流 上世纪80年代以前，ETV报告多为个案 上世纪90年代以来，ETV大宗报告增多 1994年2000年，ETV 12125例，文献20篇 作者1999.122011.07，ETV 500例,ETV适应证 CSF阻塞部位在中脑导水管或第四脑室流出道或后颅窝，由脚间池到蛛网膜颗粒以及静脉窦CSF循环无障碍，第三脑室扩大明显，三室底平坦或下疝。桥前池无明显狭窄或变形。室间孔无明显狭窄或变形。
16、脑室压大于80mmH2O。,禁 忌 证,交通性脑积水 第三脑室底较厚，宽度小于7mm 严重的第三脑室底下疝，造成脚间池粘连 有反复出血或感染病史；先天性导水管狭窄；常压性脑积水等应慎重考虑。 由脚间池到静脉窦CSF循环有阻塞，常见为结核性脑膜炎或蛛网膜下腔出血后颅底和/或幕上蛛网膜下腔广泛粘连新近脑室系统出血，现CSF性状异常者；或颅内感染尚未得到控制者 头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍,手术器械,多采用硬性内镜 冲洗装置 专用双极电凝：长杆手柄，剪式电极头 专用的活检钳和显微剪刀 专用的球囊导管，用于扩张瘘口。,手术技巧,入路要使内镜能顺利通过室间孔，抵达第三脑室底。 操作轻柔，避免出血。,第三脑室底常见形态,下疝,平坦,松弛,缺损,造瘘口选在漏斗隐窝和乳头体之间。 瘘口直径不应小于5mm。 需将内镜通过Liliequist膜，观察桥前池情况确保内分流通畅。,ETV手术技术 麻醉与体位 切口设计、消毒铺单 钻孔入颅 试穿侧脑室 扩张皮层隧道 送镜鞘入侧脑室 进入第三脑室 第三
