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1、高血压治疗策略的改变,北京阜外医院,刘国仗,2009-06,干预总体CV危险的重要性 治疗益处扩大至八十岁以上人群 强调达标与优化联合治疗方案,高血压治疗策略的改变,Hypertension Syndrome,Changes in renal function,Changes in blood-clotting mechanism,Abnormal neurohormonal function,Left ventricular hypertrophy and dysfunction,Abnormal Insulin metabolism,Accelerated atherogenesis,Ab
2、normal Glucose metabolism,Obesity/ adiposity,Endothelial dysfunction,Decreased arterial compliance,Jraas,Voel M Neutel ,Dec 2000,靶器官损害: LVH 血管结构损害 收缩期高血压 LV功能障碍 脑小血管疾病 尿白蛋白尿 / GFR,药物数量,CVD 危险,高血压病程进展; 10 50 yrs,心血管疾病: CHD / CHF 卒中 / TIA 痴呆 肾脏疾病 死亡,高血压: 脂质代谢紊乱 糖代谢异常 血压调节异常 无心血管疾病,Williams B. Lancet.
3、2006; 368: 6-8,高血压病不仅仅是血压升高,We are now beginning to appreciate that a strategys effect on a risk factor may not Predict its effect on patient outcomes. Dr. Krumholz,Redefining Quality Implications of Recent Clinical Trials,N Engl J Med 2008, 358;24:2537-2539,控制CV危险因素的全新理念,Journal of Human Hypertensi
4、on (2008) 22, 154157,针对多个独立危险 因素的分别管理,针对多个独立危险 因素的综合管理,总体心血管危险,为什么传统降压药减少CHD事件危险只是预期一半 -B和利尿剂对糖脂代谢不良作用部分抵消降压带来获益 CCB和ACEI对糖脂代谢无不良作用，且有抗AS作用，联合使用对减少CHD事件是否优于传统降压药? 降压对减少冠脉事件程度有限，需综合控制危险因素，尤其是胆固醇?,希望ASCOT可以回答问题,Number at risk 氨氯地平 培哚普利 9639 9475 9337 9168 8966 7863 阿替洛尔 苄氟噻嗪 9618 9470 9290 9083 8858 7
5、743,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,HR = 0.90 (0.791.02) p = 0.1052,阿替洛尔 苄氟噻嗪 (No. of events =474),氨氯地平 培哚普利 (No. of events = 429),%,主要终点：非致死MI致死性CHD,10%,5.5年,ASCOT-BPLA,ASCOT -LLA,主要终点：非致死性MI和致死性CHD,0,1,2,3,4,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,随访年数,累积事件发生率（）,降压+阿托伐他汀 10 mg 降压+安慰剂
6、,p=0.0005,36%,3.3年,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异， 调脂部分比计划提前近2年结束,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,主要终点：致死及非致死性脑卒中,Number at risk 氨氯地平 培哚普利 9639 9483 9331 9156 8972 7863 阿替洛尔 苄氟噻嗪 9618 9461 9274 9059 8843 7720,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,氨氯地平 培哚普利 (No. of events 327),阿替洛尔 苄氟
7、噻嗪 (No. of events 422),HR = 0.77 (0.660.89) p = 0.0003,%,23%,ASCOT-BPLA,次要终点：致死性和非致死性脑卒中,27%,HR = 0.73 (0.56-0.96),p=0.0236,降压+阿托伐他汀 10 mg 事件数目 89 降压+安慰剂 事件数目 121,Sever PS, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT -LLA,ASCOT： 结论,ASCOT-BPLA-只降低主要CHD终点10% ASCOT-LLA -降低主要CHD终点
8、36%、次要终点中脑卒中(27%)、 所有CV事件和血管重建术 (21%)与所有CHD事件 (29%) 。降压+降脂获益很大 对高危高血压者,需综合干预并存危险因素.这是降压药与调脂药联合干预获益的佐证,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,多种药物组合对中间终点的影响 TIPS ( The Indian Polycap Study ),随机双盲 Polycap( n=400) vs. 5类药物的8 种组合(n=200 每组) 12 周治疗 4 周洗脱期 Impact on BP/ HR、lipids、 尿thromboxane B2 Safety
9、 and tolerability. Parallel PK study.,患者基线血压134/85mmHg,TC180mg/dL,HDL-C44mg/dL,LDL-C117mg/dL,TIPS: Polycap的成分,ASP SIM HCTZ HCTZ+RAM HCTZ+ATEN RAM+ATEN HCTZ+RAM+ATEN HCTZ+RAM+ATEN+ASP,TIPS: 5类药物的8 种组合,TIPS: 结果,患者基线血压134/85mmHg,TC180mg/dL,HDL-C44mg/dL,LDL-C117mg/dL,TIPS: 意义与缺点,Polycap 具有与其组成成分相同的降压，降低
10、LDL-C和抗血小板作用，能综合控制多种心血管危险因素 Polycap的组成成分并不合理，未抵消或减轻相互间的不良反应。 Polycap在 12周内治疗中止率达18%，将影响长期治疗效果,降压药的多效性,高质量降压 - 强效 持久 平稳（略） 逆转靶器官损害 改善糖脂、尿酸等代谢 减少心血管事件与死亡,降压药物作用本身的多效性 - 强化降低总体CV危险的作用。（ 高质量降压、 LVMI 、 高尿酸 、 尿蛋白、NOD等）,LIFE： 氯沙坦可有效降低心血管事件,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,氯沙坦对高危因素的综合控制最终带来了 心脑血管的益处,
11、高质量降压 - 强效 持久 平稳（略） 逆转左心室肥厚 独特降低尿酸 减少尿蛋白 减少NOD,Kjeldsen S.E, et al. Blood Pressure. 2007; 16:344-346.,Composite of CV Death, Stroke and MI,LIFE LVH 逆转与首要终点改变,Change from Baseline (%),P 0.0001,P 0.0001,4.4%,10.2%,15.3%,9.0%,Dahlf B et al. Lancet. 2002;359:995-1003.,Cornell Voltage-Duration Product,So
12、kolow-Lyon Voltage,LIFE：科素亚更有效降低LVMI,LVMI自基线的变化 (g/m2),*p=0.021 LVMI：左室重量指数,氯沙坦 (n=479) 阿替洛尔 (n=481),20,15,10,5,0,25,第1年,第2年,第3年,第4年,第5年,最后一次 超声心动图检查*,Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462.,Mechanical load,Vasoactive substances,Growth factors,Hormones,(Dez J et al, Nat Clin Prac Cardiovas
13、c Med 2005;2:209-216),LVH,Genetics 81:1-16; Heinrich Pc et al, Biochem J 2003;374(pt 1):1-20),CT-I： Member of the IL-6 family of cytokines,EFFECTS OF TREATMENT ON PLASMA CT-1,CT-1 (fmol/mL),At baseline After TX,0,100,75,50,25,P 0.005,Losartan group,CT-1 (fmol/mL),At baseline After TX,0,100,75,50,25,
14、P 0.05,Atenolol group,*,(* P 0.005 vs losartan group),(reanalyzed from Gonzlez A et al, J Hypertens 2005;23:2293-2300),LIFE：探讨氯沙坦降低血尿酸水平与 心血管事件的关系,血尿酸水平与主要终点也显著相关(p0.0001) 相比阿替洛尔，氯沙坦阻止血尿酸升高 LIFE SUA: Increase in SUA (mol/L) Losartan Atenolol 17.0 69.8 44.4 72.5 p 0.0001,Hoieggen A, et al. Kidney Int
15、ernational. 2004;65:1041-1049, 氯沙坦显著减少发生尿蛋白 LIFE Albuminuria: Development of albuminuria Losartan Atenolol 43 (7%) 79 (13%) p 0.02,Lindholm, et al. Lancet (2002) 359:1004,LIFE：探讨氯沙坦降低尿蛋白水平与 心血管事件的关系,依治疗意愿,新诊断糖尿病（NOD）,氯沙坦,阿替洛尔,研究月份,校正后危险性下降 25 %, p0.001 未校正危险性下降 25 %, p0.001,B. Dahlf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.,到达终点比率,25 %,LIFE 氯沙坦组新发房颤的减少,Post-Hoc Analysis,不同机制影响差异的贡献程度, 逆转左心室肥厚 29% 降低血尿酸 29% 减少尿蛋白 20% 减少NOD及其他 22%,Antidiabetic Mec
