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1、学 海 无 涯 新入新入： 1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促 3 年加重年加重 10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，天”入院，步入病房，神志清楚，精神差， 轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24 小时留陪，低小时留陪，低 盐低脂饮食盐低脂饮食,每每 4 小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧 2 升每分钟。升每分钟。0.9%生理盐生理盐 水水 20 毫升加多索茶碱毫升加多索茶碱 0.2 克加地塞米松克加地塞米
2、松 5 毫克以毫克以 7 毫升每小时静脉泵入， 予速尿毫升每小时静脉泵入， 予速尿 20 毫克静脉毫克静脉 推注，予硝苯地平推注，予硝苯地平 10 毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营 养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院入院 MEWS 评分：评分：1 分，压疮筛查评分为分，压疮筛查评分为： 23 分，无压疮风险分，无压疮风险;Barthel 评分为：评分为：100 分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评
3、分:4 分分,为中度依赖患者为中度依赖患者;疼痛评分疼痛评分:0 分分;跌倒风险筛查评分为：跌倒风险筛查评分为：6 分，为跌倒高危患者，予跌倒干预分，为跌倒高危患者，予跌倒干预 措施：措施： 1.床头悬挂标识牌， 向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教， 加强陪护；床头悬挂标识牌， 向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教， 加强陪护； 2.加床栏保护加床栏保护;3. 向患者及家属进行防跌倒知识宣教， 加强陪护；向患者及家属进行防跌倒知识宣教， 加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良 反应及注意事项；反应及注意事项；5.环境安全；环境安全；6.将用物放
4、于患者方便取用的位置；将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；指导患者使用呼叫器； 8.必要时提供尿壶和便器；必要时提供尿壶和便器；9 协助患者上下床及协助行走；协助患者上下床及协助行走；10 必要必要时使用保护具。已行入院介时使用保护具。已行入院介 绍及健康教育。绍及健康教育。 2病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿 10+天天”入院，轮椅送入病房，神志清”入院，轮椅送入病房，神志清 楚，精神差楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。医嘱予内科一级护理，通知病重，24
5、小时留陪，小时留陪， 低盐低脂软食低盐低脂软食,吸氧吸氧 2 升每分钟升每分钟 ,每每 4 小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、 平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。入院时速尿 20 毫克静脉推注。毫克静脉推注。入院入院 MEWS 评分：评分：1 分，疼痛评估：分，疼痛评估： 分；工具性日常生活活动能力评分分；工具性日常生活活动能力评分:2 分分,为严重依赖患者为严重依赖患者,协助绝大部协助绝大部 分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为分生活护理，加强护理看护及基础护理
6、；压疮评分为 17 分，为压疮低危患者；分，为压疮低危患者；Barthel 为：为：50 分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：分，建议一级护理；跌倒风险筛查评分为：8 分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1.床头床头 学 海 无 涯 悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；2.加床栏保护加床栏保护;3.向患者及家向患者及家 属进行防跌倒知识宣教， 加强陪护；属进行防跌倒知识宣教， 加强陪护； 4.向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良
7、反应及注意 事项；事项；5.环境安全；环境安全；6.将用物放于患者方便取用的位置；将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；指导患者使用呼叫器；8.必要时提必要时提 供尿壶和便器；供尿壶和便器；9 协助患者上下床及协助行走；协助患者上下床及协助行走；10 必要时使用保护具。必要时使用保护具。 3病员主因“病员主因“咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰 1 天天”入院，步入病房，神志清楚，”入院，步入病房，神志清楚，精神差。医嘱予内科精神差。医嘱予内科二二级护理，级护理， 24 小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入 2 升升/分分,每每 8 小时监测血压、脉搏
8、、呼吸及指小时监测血压、脉搏、呼吸及指 脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。脉氧，予必要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗。入院入院 MEWS 评分：评分：3 分，疼痛评分分，疼痛评分:0 分分;跌倒风险筛查评分为：跌倒风险筛查评分为：0 分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：分，无跌倒风险；压疮筛查评分为：23 分，无压疮风险分，无压疮风险; Barthel 评分为：评分为：100 分，建议三级护理；疼痛评分分，建议三级护理；疼痛评分:0 分分;已行入院介绍及健已行入院介绍及健 康教育。康教育。 疾病相关知识：疾病相关知识： 1. 卧床休息，
9、保持呼吸通畅。持续低流量吸氧卧床休息，保持呼吸通畅。持续低流量吸氧 2 升分钟。升分钟。 2. 保持病房空气流通。保持病房空气流通。 3. 戒烟酒，保持情绪稳定。戒烟酒，保持情绪稳定。 4. 低盐低脂饮食，低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免用力排便，建议床上行大小便。保持大便通畅，避免用力排便，建议床上行大小便。 5. 24 小时留陪，专人守护。小时留陪，专人守护。 外出回病房外出回病房: 1.病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行。病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行。 出院记录出院记录: 1. 病员神志清楚病员神志清楚,精神较
10、好精神较好,感诉咳嗽咯痰、 心累气促有所缓解感诉咳嗽咯痰、 心累气促有所缓解,于今日病情好转出院于今日病情好转出院, 已做出院已做出院 学 海 无 涯 指导指导:1 指导合理饮食指导合理饮食;2 注意休息和保暖注意休息和保暖,避免受凉避免受凉;3 出院两周进行电话回访出院两周进行电话回访;4 门诊随访。门诊随访。 2. 病员仍病员仍未回病房未回病房，由家属办理出院手续，由家属办理出院手续,出院指导已做出院指导已做:1 指导合理饮食指导合理饮食;2 注意休息和保暖注意休息和保暖, 避免受凉避免受凉;3 出院两周进行电话回访出院两周进行电话回访;4 门诊随访。门诊随访。 老病人处理： 催儒荣 病员
11、 19:03 分时诉胸痛、喘息,心电图示“ST 段 T 波倒置,考虑为急性冠脉综合征,立即 予持续心电监护示:窦性心律,节律整齐,予阿司匹林 300 毫克、氯吡格雷 300 毫克嚼服,予氨茶 碱静脉滴注,予对症治疗后缓解，夜间安静休息，持续心电监护示：窦性心律，节律整齐。 。 尿量; 再评估再评估: 病员神志清楚病员神志清楚,诉心累气促较入院前明显好转诉心累气促较入院前明显好转,安静卧床休息。安静卧床休息。予跌倒风险再评估予跌倒风险再评估,评分仍为评分仍为 5 分分,仍为跌倒高危患者仍为跌倒高危患者,予跌倒干预措施予跌倒干预措施:(1)床头悬挂标识牌床头悬挂标识牌;(2)加床栏保护加床栏保护;
12、(3)向患者及家属进向患者及家属进 行防跌倒知识宣教行防跌倒知识宣教,加强陪护加强陪护;(4)向患者向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;(5)环境环境 安全安全;(6)将用物放于患者方便取用的位置将用物放于患者方便取用的位置;(7)指导患者使用呼叫器指导患者使用呼叫器;(8)必要时提供尿壶和便器必要时提供尿壶和便器;(9) 协助患者上下床及协助行走协助患者上下床及协助行走;(10)必要时使用保护具必要时使用保护具;压疮风险再评估为压疮风险再评估为:12 分分, 仍为压疮高风仍为压疮高风 险患者险患者, 予压疮予压疮干预措施：干预措施：床头悬挂
13、标识牌；加强皮肤护理；每床头悬挂标识牌；加强皮肤护理；每 2 小时翻身，正小时翻身，正 确搬运病人确搬运病人;加强营养；保持床单元及衣物清洁和舒适；加强观察；向患者及家属进加强营养；保持床单元及衣物清洁和舒适；加强观察；向患者及家属进 行防压疮知识宣教；必要时给予安置气垫床。行防压疮知识宣教；必要时给予安置气垫床。 吞咽功能评估为吞咽功能评估为： 可疑吞咽功能障碍患者可疑吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施予相应的干预措施:身体身体/头部姿势的调整；头部姿势的调整；呼吸道保护手法；呼吸道保护手法； 1-2-3 吞咽法；空吞咽，多次吞咽；调整饮食种类和粘稠度；调整喂食方式；减缓吞咽法；空吞咽，多
14、次吞咽；调整饮食种类和粘稠度；调整喂食方式；减缓 学 海 无 涯 喂食速度。已做入院介绍及健康教育。喂食速度。已做入院介绍及健康教育。 予吞咽功能评估予吞咽功能评估,为吞咽功能障碍患者为吞咽功能障碍患者, 予相应的干预措施予相应的干预措施:身体身体/头部姿势的调整；头部姿势的调整； 呼吸道呼吸道 保护手法；保护手法；1-2-3 吞咽法；空吞咽，多次吞咽；调整饮食种类和粘稠度；调整喂食方吞咽法；空吞咽，多次吞咽；调整饮食种类和粘稠度；调整喂食方 式；减缓喂食速度。式；减缓喂食速度。 呼吸机呼吸机: 病员神志清楚病员神志清楚,精神差精神差,气促明显气促明显,口唇及颜面部紫绀明显口唇及颜面部紫绀明显
15、,遵医嘱予呼吸机辅助呼吸遵医嘱予呼吸机辅助呼吸,呼吸模式为呼吸模式为 ST 模式模式,IPAP 为为 17.0 厘米水柱厘米水柱,EPAP 为为 4.0 厘米水柱厘米水柱,氧浓度为氧浓度为 33%,呼吸次数为呼吸次数为 16 次次/分分,患者患者 带机顺应。带机顺应。 胸穿记录：胸穿记录： 协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术,穿刺顺利穿刺顺利, 病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等 不适不适,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黄色清亮胸水引流出深黄色清亮胸水 7
16、00ml,暂予夹暂予夹 闭，予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥。嘱病员卧床休息闭，予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥。嘱病员卧床休息,避免剧烈运动。疼痛评分为避免剧烈运动。疼痛评分为:3 分分,能忍能忍 受。导管脱落风险评估受。导管脱落风险评估:10 分分,度风险度风险,行导管滑脱干预措行导管滑脱干预措施施:1)告知、宣教留置导管的注意事告知、宣教留置导管的注意事 项项(2)24 小时专人陪护小时专人陪护(3)悬挂警示标识悬挂警示标识(4)加强导管固定加强导管固定(5)班班交接班班交接(6)随访监控。随访监控。 停胃管停胃管: 病员神志清楚病员神志清楚,精神差精神差,诉心累、气促缓解诉心累、气促缓解,偶有咳嗽偶有咳嗽,遵医嘱予遵医嘱予拔出保留胃管拔出保留胃管,改鼻饲流质为软食改鼻饲流质为软食, 皮肤皮肤记录：记录： 1.病员骶尾部有一约病员骶尾部有一约 340.2 厘米的皮肤破溃，创面
