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1、学 海 无 涯 （主诉）胸闷、气急 10 天 现病史）患者 10 天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状 加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG 示室性早搏， 予以丹参片 2#、 Tid 口服， 无明显效果， 今来我院就诊。 （既往史）原有高血压病 2 年，不规则服药。吸烟史 10 年。无家 族性遗传性疾病史。 （体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强 度中等，心率 70 次/分，律不齐，可闻及早搏，约 5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-） 。 初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？ 冠心病？ 高血压病 （级， 高危）
2、 （处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏） （2）胸部 X 线摄片（未发现明显异常） （3）心肌酶检查（正常范围） （4）慢心律片 50mg （5）稳心颗粒 10g20 包 （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒 （7）随诊，建议休息三周 学 海 无 涯 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率 78 次/分，律不齐，闻及早搏，约 3-5 次 /分，双肺音正常，腹平软，无压痛。 初步诊断： 病毒性心肌炎 频发室性早搏 高血压病（级，高危） Rx:（1）复查 BCG（提示频发性室性早搏） （2）丹参片 （3）继续服用慢心律片， （4）注意休息，随诊。 签名： * 注： （急诊
3、门诊及复诊病历与普通门诊和复诊的区别是时间 要求准确到分钟，余基本相同） 门诊病历模板门诊病历模板 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼 3 天 现病史 患者在 3 天 前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药 症状加重，来诊。 体检 查：咽部充血，扁桃体肿大，双肺， 呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85 次/ 分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及， 学 海 无 涯 心包摩擦音。腹部平坦，无压疼 上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热 3 天 患者于 3 天前因 下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短， 无腹胀、腹
4、痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， 上感 1 主诉 鼻塞，流涕，咳嗽 3 天 现病史 患者在 3 天前， 受凉后出现鼻塞， 流涕， 咳嗽， 无咯痰及呼吸困难， 无恶心呕吐。 体 检 双肺，呼吸音清，无啰音。 ，心率：85 次/分，心律齐，未闻及杂 音. 上感 2 主诉 咽痛伴吞咽痛 3 天。 现病史 患者 3 天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无 张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿 病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检 一般情况可，体温 37。心率 80 次/分，律齐，双肺呼吸音清。 咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，
5、双舌腭弓充血肿胀，双扁 桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 学 海 无 涯 上感 3 主诉 流涕咽疼 2 天 现病史 2 天前，无明显诱因出 现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检 心率： 85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部， 双肺，呼吸音清. 上感4 主诉 流涕咽疼2天 现病史 2天前受凉后出现流涕咽 疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具 体药物不详）无效来诊。 体检 心率：95 次/分，心律齐，未闻及 杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。 急性上呼
6、吸道感染（新生儿） 主诉 发热 1 小时 现病史 家 长代诉：患儿 1 小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕. 咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。 体检 体温:38.0，呼 吸:21 次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝 无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体 I 度肿大，两 肺呼吸音清，心率 95 次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝 脾肋下未及， 肠鸣音正常， 腹股沟去未及包块， 神经系统检查阴性(-)。 急性支气管肺炎 （小儿） 主诉 发热 2 天 现病史 （家长代诉） 2 天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温 38.9c，曾服
7、布洛芬等药 物无效来诊。 体检 心率：105 次/分,，心律齐，无心音分裂，无 额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度， 学 海 无 涯 两侧均等，双肺可闻及干性罗音。 ， 腹部，平坦。 急性支气管炎_ 主诉：反复咳嗽咳痰 20+年，复发加重伴乏力、 发热 1-天 现病史： 患者于入院前 20+年因受凉后出现咳嗽、 咳痰， 以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、 高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详） 口服后， 症状缓解， 但反复发作。 以秋冬季好发， 每次持续至少两周。 患者于入院前 1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，
8、咳黄色粘 稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2左右，全身乏力，无恶心、呕 吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特 来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。 急性支气管炎 1 主诉 咳嗽 10 余天 现病史 10 天前无明显诱 因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕 无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详） 。 体检 心率：70 次/ 分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。 急性支气管炎 2 现病史 2 天前无明显诱因出现咳嗽，无咯 痰， 无发烧， 无恶心及呕吐。 曾服护彤等药物治疗无效， 今来诊。 体 检 心率：110 次/分，心
9、律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性 罗音。 学 海 无 涯 急性支气管炎 3 主诉 发热、咳嗽、胸疼 5 天 现病史 5 天 前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温 38.2.伴头疼，无出大汗 及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服 退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊. 体检 心率：100 次/ 分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快, 左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。 急性支气管炎 4 主诉 反复发热、咳嗽 5 天 现病史 患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内 容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天
10、来诊，接 诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。 体检 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音， 肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及 干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心 尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，心脏搏动节律整， 心率 92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 慢性阻塞性肺疾病 主诉 咳嗽、胸闷、气短 2 年,加重 2 天 现 病史 2 年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类 药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来 发作频繁，活动感气促。咳喘加重。 体检
11、 T36.5，呼吸促， 学 海 无 涯 无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增 生，扁桃体 I 度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸， 两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率 86 次/分,心音有力.律规整。腹 平坦，肝脾未触及。 慢性肺源性心脏病 主诉 心绞痛 现病史 经上级医院诊断为 肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪 激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。 体检 血压： 130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正 常，神经系统（-） 肺炎 主诉 畏寒发热咳嗽 1 周 现病史 1 周前，因旅途劳累 加之受凉，出现畏寒寒战发热
12、，体温达 40 度。在外院静点治疗 后，仍时有发热，体温波动在 37.5-38.5 度间，伴胸痛、咳嗽， 咯黄痰。 体检 体温:，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表 淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动 度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。 支气管哮喘 主诉 反复出现胸闷、咳嗽、气喘 2 年。 现病史 患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平 常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今 学 海 无 涯 上述症状再次出现。故来诊。 体检 血压：130/80mm
13、Hg，呼 吸；18 次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动， 腹部触诊正常，神经系统（-） 鼻出血 主诉 左侧鼻腔反复、间断出血 3 天 现病史 3 天前 因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自 行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕， 不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心 脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 体检 鼻外观无 畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可 见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动 性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常 分泌物。 22 急性鼻
14、炎 主诉 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 现病史 四 天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重， 并伴有全身不适、头痛。 体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可 见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 23 急性扁桃体炎 主诉 发热、 咽痛伴吞咽痛 3 天。 现病史 患 者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困 难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎” 学 海 无 涯 史，无药物过敏史。 体检 一般情况可，急性面容，体温 380C。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突 无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下
15、鼻甲 无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝 无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度 肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌 正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 23 急性化脓性鼻窦炎 主诉 右侧头痛、 流脓涕、 鼻塞一周余。 现 病史 一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性 涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天， 症状无明显好转。 体检 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量 脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右 侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌 面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 26 急性咽炎 主诉 咽痛伴吞咽痛 3 天。 现病史 发病来无发热、 头痛，无
