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1、血清肝酶及临床意义,肝细胞内酶含量十分丰富，约占肝蛋白总量的1/3，几乎所有的酶都多少不等的存在于肝细胞中。 肝细胞内所含的酶是血浆酶类的主要来源。 血清酶活性测定对判断肝细胞的各种代谢功能和病理改变有一定价值,正确诊断 判断病情重度 估计预后 评估治疗效果,血清肝酶反映肝细胞炎症坏死，并不表达肝脏的功能状态。 肝脏炎症活动时，常有血清肝酶的增高。,临床常规肝酶和肝功能生化试验的选择 试验 意义 总胆红素 黄疸程度 直接胆红素 黄疸鉴别 丙氨酸转氨酶 肝细胞损害的活动性 天冬氨酸转氨酶 肝细胞损害的程度 -谷氨酰转肽酶 淤胆、肝细胞损害、酒精、药物性肝病 碱性磷酸酶 胆汁淤滞，肝脏、骨骼肿瘤，
2、妊娠 白蛋白 肝细胞慢性损害的程度 球蛋白 慢性肝炎和肝硬化的病程 A/G比值 肝硬化诊断 凝血酶原时间 肝衰竭诊断、预后,肝脏疾病可分为肝细胞性 、淤胆性和浸润性， 不同的疾病需选择不同的试验协同其它检查进行鉴定， 一类肝脏生化试验反映肝脏疾病或功能损害的一个侧面， 储备功能反映肝脏的功能容量或负荷能力。,肝脏功能有一定的相关性，很少只是一个方面的损害。 常需在各类试验中选择，将获得的结果进行对比分析。,肝细胞疾病的特点是转氨酶增高超过正常上限的2.5-5倍，而AKP增高不到正常上限的2-3倍； 淤胆性疾病的特点是AKP增高超过正常上限的3-5倍，而转氨酶仅轻度增高； 肝脏的浸润性疾病如淋巴
3、瘤或肉芽肿性疾病， AKP增高与胆红素不成比例。,黄疸的鉴别以直接/间接胆红素、血清转氨酶和AKP最有用。 判定肝细胞损害的重度可测定胆红素、白蛋白、转氨酶和凝血酶原时间。,肝脏有很大的储备功能和很强的再生活性， 白蛋白、凝血酶原时间等合成功能试验反映肝脏的储备功能， 肝脏的储备功能可评估肝脏病变破坏的程度、可能的预后发展和对手术的耐受性， 但肝脏的储备功能对疾病鉴别诊断多无帮助。,常规肝脏生化试验不多，每一种试验只说明肝脏功能或肝脏病变的某一个方面，并不能反映其全貌 。 一些慢性肝病，即使已是肝硬化或肝细胞癌，肝功能试验可无异常； 反之，肝脏生化试验异常，又可由于肝外脏器的病变所致。 因而，
4、临床医生需按需要选择适当的试验，对其结果需结合临床及其它检查全面分析，还需进行动态观察。,胆 红 素,胆红素来源于衰老红细胞，每天约有8克血红蛋白在网状内皮细胞中裂解。 在单核吞噬细胞中生成的胆红素（非极性、脂溶性的）可进入血液循环，在血浆内主要以胆红素-白蛋白复合体的形式存在和运输。 位于血窦表面的肝细胞膜上可能有特异的载体蛋白系统，胆红素等有机阴离子与膜上载体结合后，即从膜的外表面转移至内表面，然后进入胞质。当白蛋白-胆红素复合物通过肝窦壁时，胆红素与白蛋白解离，只有胆红素被肝细胞所摄取。,胆 红 素 代 谢,肝细胞内有两种色素受体蛋白即Y蛋白和Z蛋白Y蛋白与胆红素亲和力较高，在肝细胞中含
5、量较大，约占肝细胞浆蛋白的5，是肝细胞内主要的胆红素载体蛋白；Z蛋白是另一种胆红素载体蛋白，对长链脂肪酸具有很强的亲和力，可能是肝细胞内脂肪酸载体蛋白。Y蛋白与Z蛋白利用其对胆红素的高亲和力，从细胞膜上接受进入胞质的胆红素，并将它运至内质网。,肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行。在葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素被转化为葡萄糖醛酸胆红素，胆红素在肝细胞内经结合转化后，其理化性质发生了变化，从极性很低的脂溶性的未结合胆红素变为极性较强的水溶性结合物葡萄糖醛酸胆红素，从而不易透过生物膜。这样既起到解毒作用，又有利于胆红素从胆道排泄。,结合胆红素被排泄至毛细胆管的过程，有内质网、高尔基复合体、
6、溶酶体等参与，毛细胆管膜上也存在一种以载体为中介的转运过程，这一过程必须对抗浓度梯度。当肝细胞损伤时，可由于结合型胆红素的排泄障碍而造成肝细胞淤滞性黄疸。由于肝细胞内有亲和力强的胆红素载体蛋白及葡萄糖醛酸基转移酶，因而不断地将胆红素摄取、结合、转化及排泄，保证了血浆中的胆红素不断地经肝细胞而被清除,结合胆红素（葡萄糖醛酸胆红素）随胆汁排泄至肠管后，在回肠末端至结肠部位，在肠管菌丛的作用下大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，然后逐步被还原成二氢胆红素、中胆红素、二氢中胆红素、中胆素原、粪胆原及少量d尿胆原，后三者与重氮试剂的呈色反应相同，统称为胆素原。 正常人每天从粪便排出的胆素原为40-280mg，
7、胆素原在肠管下段接触空气后分别被氧化成为尿胆素、粪胆素和d-尿胆素（三者统称为胆素），随粪便排出，成为粪便的主要色素。 在小肠下段生成的胆素原约有10-20可被肠粘膜重吸收，再经肝门静脉入肝，重吸收入肝的胆素原大部分以原形再排入胆道，构成肠肝循环，小部（每日0.4-4.0mg）经体循环随尿排出。,黄疸是指高胆红素血症引起皮肤、巩膜和粘膜等组织黄染的现象。正常人血清胆红素小于1mg/dl（10mg/L），其中未结合胆红素占80。当胆红素超过正常范围，但又在2mg/dl以内，肉眼难于察觉，称为隐性黄疸。如胆红素超过2mg/dl（可高达7-8mg/dl）即为显性黄疸,高胆红素血症可由于： 胆红素产生
8、过多 肝细胞处理胆红素的能力下降 这包括：肝细胞对胆红素的摄取障碍；肝细胞对胆红素的结合障碍（肝细胞中葡萄糖醛酸基转移酶活性降低）；肝细胞对胆红素的排泄障碍,结合胆红素由于破坏的肝细胞或胆管返流入血。 胆红素在肝外的排泄障碍，逆流入血而引起黄疸,溶血性黄疸由于游离胆红素产生过量； 阻塞性黄疸由于结合胆红素返流； 肝细胞性黄疸由于肝细胞损伤和破坏，对游离胆红素的摄取、结合或对结合胆红素的分泌减少，而结合胆红素还可以从肝细胞的断离间隙返流。,血清中游离胆红素增多是由于产生过量（溶血）、摄取障碍（Gilbert病、肝病）或结合障碍（ Gilbert病、Crigler-Najjar病、肝病）； 结合型
9、胆红素增多是由于分泌减少或返流（胆道阻塞、肝病）,血清中胆红素水平是由于胆红素生成和清除两种因素决定的 胆红素每日生成250mg，但正常肝每天能处理胆红素达1500mg 由于肝处理胆红素的储备能力甚大，因此血清胆红素并非肝功能的敏感试验 有黄疸并非就是肝炎 反映肝损害程度和判断预后 判断疗效和指导治疗,转 氨 酶,谷丙转氨酶（GPT，ALT） 谷草转氨酶（GOT，AST）,人体内至少有20种氨基酸可以进行转氨反应，各种氨基酸转氨反应时都需要特殊的转氨酶。 转氨酶是体内氨基酸代谢过程中必不可少的“催化剂”（催化酶）。,骨骼肌、肝、心、脑、肾、胰、脾等处转氨酶活力最强 睾丸、肺、消化道、红细胞、血
10、小板、血清中也含有不同活力的转氨酶。,不同组织所含各种转氨酶多寡不一，如丙氨酸转氨酶（ALT）按其含量多寡为：肝、肾、心肌、脑；而天门冬氨酸转氨酶（AST）为：心肌、脑、肝、肾。当含有转氨酶的组织细胞发生破坏或损害时，相应的转氨酶可进入血流，引起血清内酶活力增高,ALT和AST是肝功能试验中最重要的酶学指标。 ALT及AST大部分存在于肝细胞中，ALT主要存在于细胞浆中，AST主要存在于线粒体中。肝细胞损伤时，ALT首先进入血中；当肝细胞严重损伤、危及线粒体时，AST也进入血中。可见ALT对肝细胞损伤更为敏感。 然而肝细胞不是惟一贮存ALT及AST的地方，其它脏器如肾、心肌、胰、肌肉、脾、胆、
11、肺的损伤也会引起血中转氨酶不同程度的升高。,ALT水平在040单位之间是正常的。如果超出正常范围，可以复查一次，排除由于实验室设备故障和操作错误等因素造成误差的可能 如果ALT血清值超过正常上限2.5倍，并持续半个月以上，可考虑肝胆疾病； 如果测定值超过正常上限20倍（ALT的正常上限是40单位，2.5倍为100单位，20倍为800单位），一般说，只能是肝胆疾病引起，并主要是肝细胞损伤所致。 就ALT而论，显著增高者多为病毒性肝炎、药物性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝炎和弥漫性肝癌等肝脏疾患。,当然肝脏疾病也可能升高不明显。 即使确认是病毒性肝炎，也不能简单地以ALT升高的程度来判断病情，如重
12、型肝炎，由于存活的肝细胞比较少，释放到血液中的转氨酶很少，随着病情的恶化，胆红素不断升高，ALT反而降低，出现“胆红素-转氨酶分离”现象。,对于健康人来说，转氨酶水平在正常范围内升高或降低，并不意味着肝脏出了问题 转氨酶非常敏感，在一天之内的不同时间检查，转氨酶水平会有一定波动。 剧烈运动、过于劳累或者近期吃过油腻食物，都可能使转氨酶暂时偏高。月经期时，转氨酶也可暂时升高。,转氨酶增高病因,病毒性肝炎 药物性肝病 酒精性肝病 自身免疫性肝病 脂肪肝,胆道疾病 妊娠肝损害 内分泌代谢性疾病 血管疾病 遗传代谢性疾病 心力衰竭 肌病、缺血、败血症,慢性乙型肝炎与转氨酶,一般认为，血清转氨酶的水平反
13、映肝细胞炎症坏死的程度，（报警器） 但是，血清转氨酶正常不说明没有肝细胞炎症坏死， 不能单以ALT的水平判断病变的轻重和预后。,在慢性肝炎，如ALT一时明显增高，可能表示明显激活的免疫活性，活动后常有大量病毒清除和病变持久静息。 反之， ALT虽仅低水平增高，如长期反复活动，病变积累，也可发展为重度的慢性肝病，许多肝硬化和肝细胞癌是在多年低水平波动中逐渐形成的。 ALT只表示病变的活动性，并不经常与病变的程度一致。,ALT AST 细胞内来源 细胞液 细胞液及线粒体 肝小叶分布 门脉区周围 腺泡各区 肝特征性 + + 诊断意义 病变的活动性 严重性 假阳性 酮症酸中毒 假阴性 酒精 氮质血症,
14、ALT AST 肝脏 44000U 142000U 心脏 7100U 156000U,肝内的AST有2种同工酶,分别存在于肝细胞的线粒体（mAST)和胞浆内(sAST). 在肝细胞轻度病变时，仅sAST释放入血 而当病变严重时， mAST也会相继释放入血 故血清AST活性随肝细胞损害的程度平行增高,在HBV感染的肝炎和肝病时，AST随ALT低幅度增高，或虽幅度较高而时间短暂，可能主要是sAST ，临床意义与ALT相同； AST增高超过ALT ，虽幅度并不太高而持续时间很长，可能主要是mAST ，提示病变的慢性化和进展性。 在除外肝外疾病后，AST水平标志肝脏病变的慢性、广泛和严重的程度。,GO
15、T/GPT的比值,GPT存在于胞浆内 GOT存在于线粒体内 GOT/GPT的比值常反映肝细胞损伤的严重程度 比值在0.31-0.61之间,提示预后良好 比值1.20预后较差 83.9%的患者死亡 GPT3000U/L提示肝细胞炎症严重 观察GOT/GPT的比值，能对肝脏病变作出更切合实际的判断。,碱性磷酸酶 (AKP或ALP ),碱性磷酸酶是在碱性中催化有机磷酸酯释放无机磷酸的一组同工酶 包括肝、胆管、肠、骨、肾、胎盘和白细胞等许多组织中存在此类相同功能的不同酶 正常情况下,血清AKP活性主要反映三个来源的同工酶：肝（包括骨骼）型、胎盘型和肠型 血清AKP最大的缺点是缺乏器官特异性 许多与肝胆
16、疾病无关的情况，可使AKP增高，包括骨病、妊娠、小儿生长。,在肝内，AKP为分布于毛细胆管膜外面的完整酶 AKP为膜结合酶，在肝细胞内与脂性膜紧密结合，不易释放 肝病时血清AKP增高不明显 胆汁淤积、炎症、癌肿时，肝细胞过度制造AKP，再通过通透性增加的细胞间紧密连接而进入血循环中 AKP对于干扰胆流的肝内外因素很敏感，胆汁酸凭借其表面活化作用，可将 AKP从脂性膜上溶析下来，致使胆汁淤积时血清AKP明显升高。,由肝内或肝外胆管梗阻引起的黄疸 可分肝内梗阻性黄疸和肝外梗阻性黄疸两类,引起肝内梗阻性黄疸的常见疾病有: 淤胆型肝炎:常由肝炎病毒、药物、酒精、自身免疫等引起 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 妊娠特发性黄疸,肝外梗阻性黄疸，由肝外胆管梗阻，胆汁流出受阻而引起的黄疸。常见的疾病有： 胰头癌 乏特氏壶
