《顽固性心力衰竭资料讲解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《顽固性心力衰竭资料讲解（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、顽固性心力衰竭的治疗,哈尔滨医科大学第一临床医学院 杨树森教授,Whats new?,ACC in 2006,Definition of Refractory Heart Failure,难治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指心衰 经各种治 疗不见好转，甚至还有进展者。 . RHF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or ej
2、ect blood,“Heart Failure” vs. “Congestive Heart Failure”,Because not all patients have volume overload at the time of initial or subsequent evaluation, the term “heart failure” is preferred over the older term “congestive heart failure” .,常见原因(1)：,洋地黄中毒 洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无力、昏睡和食欲缺乏; 洋地黄中毒可加重心力衰竭;
3、电解质紊乱 低钾低氯性碱中毒加重心衰 低钠血症可能使心排血量进一步降低,常见原因(2)：,是否存在不相关的疾病 恶性肿瘤 病毒性肝炎或肝硬化 大面积心肌梗死或心肌广泛缺血 肺栓塞 肺部隐性感染 甲亢 感染性心内膜炎 酒精过量,是否有引起低血容量、低心排量的药物 如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿剂、限钠； 是否合并应用有钠潴留的药物 如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药 是否合并应用负性肌力药物 如异丙比胺或钙拮抗剂,常见原因(3)：,心脏机械性障碍 见于严重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、乳头肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌肿瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样
4、血栓或心房粘液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。 单用药物难以治愈，常需手术治疗,常见原因(4)：,2006 ACC/AHA,Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Heart Failure in the Adult Writing Committee Members,Stages of Heart Failure,At Risk for Heart Failure: STAGE A High risk for developing HF STAGE B Asymptomatic LV dysfunction Hear
5、t Failure: STAGE C Past or current symptoms of HF STAGE D End-stage HF,Stage D,Patients with Refractory End-Stage HF,ACC: Recommended Therapies Include,Control of fluid retention Drug Therapy Positive inotrope infusion in appropriate patients Surgical therapy Cardiac transplantation Mitral valve rep
6、air or replacement Other Device use in appropriate patients Discussion of options for end-of-life care,一般性治疗：,卧床休息，限制钠盐，每日低于250500mg，进水在1000ml左右，中等至大量吸氧。 镇静 剂 心力衰竭病人应在体力和精神两方面给予充分休息，以减轻心脏负荷和耗氧 吗啡35mg静注； 安定肌注或10水合氯醛保留灌肠 适用于：紫绀、呼吸困难、脑动脉硬化、脑供血不 足、支气管痉挛及重症休克患者。,药物的分类,强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素转化
7、酶抑制药 卡托普利等 受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗CHF药 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺,三套车,负重加鞭 （正性肌力药物）,负重减速 （负性肌力药物）,轻装加速 （扩血管药物）,Control of Fluid Retention,Meticulous identification and control of fluid retention is recommended in patients with refractory end-stage HF.,利尿剂在顽固性心衰治疗中的地位,能更快缓解心衰症状 (使肺水肿和
8、外周水肿在数h或数d内消失,而地高辛，ACEI 或受体阻滞剂效果需数w或数m才能显示) 唯一能够完全控制心衰液体潴留药物 合理应用是其他治疗心衰药物取得成功的关键 (用量不足易造成液体潴留，降低对ACEI反应，增加受体阻滞剂风险；用量过大则导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压危险，加大ACEI和ARB出现肾功能不全风险),? ? ?,!,对病死率和死亡率影响,对病死率和死亡率的影响尚未可知,短期可以明显改善症状,利尿剂种类,心衰患者有液体潴留证据 有过液体潴留者 NYHA级患者不需应用,哪些患者使用,？,？,？,小量开始，如呋塞米20-40mg/d，使体重每日减轻0.5kg-1.
9、0kg； 心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制； 伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者，选用氢氯噻嗪，100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期）； 不能忽视限制钠的摄入量 (每日3g)； 重症者静脉应用,？,？,？,如何使用,症状缓解，最小有效量长期维持； 监测体重、尿量，调整剂量； 出现不良反应，也不能过早停用利尿剂治疗。,病情控制,停用利尿剂,利尿剂抵抗原因：,1、心衰加重，肾小球滤过率降低 2、有效血容量减少 3、钠重吸收部位的重新分布 4、肠道淤血或低灌注使药物吸收延缓 5、没有合理限盐 6、合用非甾体类抗炎药、co
10、x-2抑制剂等药物,静脉给予利尿剂 联合使用作用部位不同的利尿剂 与增加肾血流药物(如正性肌力药物)合用 合理限盐 避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂合用,解决办法：,利尿剂的联合应用,长期应用速尿会 使远曲小管细胞肥大， 以适应钠盐吸收的增 加。 联用噻嗪类利尿剂，将防止远曲小管细胞肥大增生，增加钠盐排出。,1 + 1,2,两种利尿剂的利尿作用是协同，而不只是简单相加； 利尿剂联合用药后的不良反应发生率很低； 多数心衰患者应常规利尿剂、ACEI或ARB和阻滞剂联用 。,Positive inotrope infusion in appropriate patients,正性肌力药物,强心
11、苷类 cardiac glycosides,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。,【Effect and Mechanisms】 对心脏的作用 对心肌收缩力作用 对心率影响 对心肌耗氧量影响 心肌电生理特性影响 对ECG影响 对神经-内分泌作用 Reducing plasma neurohormones 对血管及肾脏的作用：利尿,地高辛（digoxin）,Adams KF Jr. Clinical benefits o
12、f low serum digoxin concentration in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 946953.,LVEF正常心衰地高辛应用：,In patients with HF and normal LVEF ( 0.50), there are virtually no good studies documenting that digitalis therapy is not of value. On the other hand, there are data to show that Digitalis attenu
13、ates sympathetic nerve activity, and this precedes the hemodynamic effects. In other words, there is dissociation between the neuroendocrine and hemodynamic effects. Thus, it is possible that even if the beneficial hemodynamic effects are attenuated or are absent, digitalis therapy may still have so
14、me beneficial effects.,与地高辛的联合用药：,ACE-I have been shown to improve survival when combined with diuretics and digitalis ； -Blockers have been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I； Spironolactone has been shown to improve survival when combined with diuretics, d
15、igitalis, and ACE-I.,非洋地黄正性肌力药物,多巴酚丁胺 可兴奋1、 2和a受体对1作用远比2作用强； 对主动脉瓣狭窄无效； 肥厚性梗阻性心肌病禁用； 多巴胺 是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋受体； 在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改善冠脉循环，增加肾血供应； 解除支气管痉挛。, Comparison of dopamine and dobutamine,Dobutamine,1 2 ,inotropic,Dopamine,1 (2 ),inotropic,High dose , 1-constriction,DA1,DA2,Peripheral vasodila
16、tion,Renal blood flow,2-dilation,Norepinephrine,1 2,12 ,Epinephrine, Dopamine在不同劑量下所表現的藥理作用,0.5-1g/kg/minIV：短期治療refractory heart failure，緩慢增加劑量至病人的尿流量、血壓和心跳達到可接受的程度。 在心源性休克或嚴重急性心肌梗塞，增加心輸出量的最大劑量為5 g/kg/min, 1受体兴奋剂对羟苯心安 可口服或静注，能增强心肌收缩力，心排出量，而无收缩血管作用； 能增强洋地黄作用而不引起心律失常； 2受体兴奋剂 吡丁醇 既增加心肌收缩力又扩张血管,非洋地黄正性肌力药物,氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心衰的血流动力学状态。同时能扩张血管，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，适用于伴有严
