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1、抗菌药物合理使用,2012.09.02,杨智强：社区卫生服务站,杨智强：社区卫生服务,相关文件,（1）2004年11月卫生部颁布抗菌药物临床应用指导原则，它是第一个有关药物使用方面的指导原则 （2）2008年3月卫生部颁布卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 （即48号文件） （3）2009年3月卫生部颁布卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（即38号文件）,指导原则出台背景,抗菌药物使用率高：80 抗菌药物销售额高：117亿元 抗菌药物不良反应发生率高：40 抗菌药物耐药率高 资源、时间有限，研发费用昂贵,抗菌药物使用率 我国实际使用率 三级医院70% 二级医院
2、80% 一级医院90% WHO最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为80%，这高于30%的国际水准,抗菌药物临床应用指导原则出台背景,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）67.6%。 甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）83%居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 耐万古霉素肠球菌 VRE 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌68% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌30%和40% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现,抗菌药物耐药性严重,天然来源枯竭 研发费用10亿美元以上 周期10年 耐药菌产生只要2年,研发现状,滥用抗菌药
3、的严重性,临床医疗面临无药可用的严峻局面 感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 医院感染； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加； 细菌耐药,临床常见抗菌药物不合理使用,无适应症用药 选药错误 用法不合理 单次剂量 给药频次 溶媒量和选择 配伍 疗程不合理 联合用药,主 要 内 容,抗菌药物基础知识 预防用药的给药原则 治疗用药的给药原则 抗菌药物临床应用中常见问题,抗菌药物的基本知识,1. 按化学结构分类 -内酰胺类 其他-内酰胺类（碳青霉烯类） 氨基苷类 大环内酯类 四环素类 磺胺类 喹诺酮类 硝基咪唑类 抗真菌药,（一） 常用抗菌药的分类：,青霉素G 青霉
4、素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳氢霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类,青霉素类,不耐酶: 天然青霉素G 耐酶: 苯唑西林 、甲氧西林 、氯唑西林 、双氯西林 广谱、不抗绿脓: 氨苄西林、阿莫西林 广谱、抗绿脓： 羧基类 替卡西林 脲基类 哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,头孢菌素类,第一代：头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢硫眯 第二代：头孢呋辛、头孢丙烯、头孢替安、头孢克洛、头孢孟多 第三代:头孢他美酯、头孢地尼、头孢克肟、头孢哌酮、
5、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢地秦、头孢甲肟、头孢噻肟 绿脓有效药物 第四代 ：头孢吡肟 、头孢匹罗,头孢菌素抗菌谱,G+ G- 酶的稳定性 一代 + + + 二代 + + + 三代 + + + 四代 + + +,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,各代头孢特点,其他抗菌药物,氨基苷类: 庆大霉素、阿米卡星、依替米星 大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 林可霉素和克林霉素（克林
6、霉素磷酸酯） 克拉霉素,细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。因此可应用于支原体、衣原体及军团菌等细胞内繁殖的病原体。 已发现大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。 国内外的临床结果都表明，大环内酯类对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用（机制尚未清楚）。,大环内酯类,克林霉素和克林霉素磷酸酯,克林霉素注射液是直接具有抗菌活性的抗菌药物，在体外（如外用无需经过代谢分解）即可产生抗菌作用。盐酸克林霉素注射液属于离子型，对血管刺激性较磷酸酯强，组织分布没有脂溶性药物的广，渗透力也弱于克林霉素磷酸酯。 克林霉素磷酸酯为化学合成的克林霉素衍生物，在体外无抗菌活性，进入体内迅速被水解为
7、克林霉素发挥抗菌活性，属于前药。因为要在体内经过分解出克林霉素才能产生效应（真正有效成分仍然是克林霉素），所以对肝功能的损害更重，有肝病基础（中度）的患者禁用。,常用喹诺酮类药物,第一代 萘啶酸、 吡哌酸 第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 第三代 左旋氧氟沙星 、依诺沙星、洛美沙星、司帕沙星 第四代 加替沙星 、莫西沙星、吉米沙星,氟喹诺酮类药物的新分类方法,38号文件规定,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其
8、他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,抗菌药物的基本知识,2. 按药物的PK/PD特点 2.1 时间依赖性型药物：-内酰胺类、大部分大环内酯类、氨曲南及林可霉素。 2.2 浓度依赖性型药物：氨基糖苷类、喹诺酮类等。,3.按照抗菌药物的抗菌谱,可作用于阳性菌抗菌药 可作用于阴性菌抗菌药 对厌氧菌有效药物,可作用于阳性菌抗菌药物,青霉素类 头孢菌素类：一代、二代头孢 大环内酯类：红霉素、罗红霉素、阿
9、奇霉素 氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星 糖肽类：万古霉素、替考拉宁 噁唑烷酮类：利奈唑烷 四环素类：米诺环素,可作用于阴性菌抗菌药,半合成广谱青霉素 头孢类：二、三、四代（头孢他啶、头孢哌酮） 单环类：氨曲南 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素、依替米星 氟喹诺酮类：环丙沙星、加替沙星 磷霉素 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 四环素类：替加环素 多粘菌素,抗厌氧菌药 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑； 克林霉素 替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦 头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺 拉氧头孢、 亚胺培南、美罗培南,抗菌药物的基本知识,1 过敏反应 1.1 原因：个体特性、给药的操作过程、药物制剂工艺 1.2 特点：
10、与给药途径、剂量、剂型、药理作用无关 1.3 临床表现 ：皮疹、过敏性休克和 药物热（用药后712天，为弛张热或稽留热型）,（二）抗菌药物的常见不良反应,抗菌药所致药物热主要诊断依据为： 1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升； 2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释； 3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现； 4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退,抗菌药物的基本知识,1.5 预防措施： （1）过敏试验 （2）规范操作过程 现配先用 注射器专用 单独用药 避免局部和饥饿状态下用药 （3）换用纯度高的制剂。,抗菌药物的基本知识,2 戒酒硫样反
11、应（双硫仑样反应） 2.1 表现： 应用抗菌药物期间或停药后7d内应用含乙醇药物或食物后患者可出现面部潮红、头痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤，症状出现于接触酒精后5min40min。 2.2 原因：抑制酒精代谢，引起乙醛蓄积中毒,2.3 预防措施： （1）常见药物：头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、 甲硝唑和呋喃唑酮等 （2）用药过程中或停药后7d内： 不得饮酒或食用含乙醇饮料 不得应用含乙醇的药品（营养液或药物） 不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温,抗菌药物的基本知识,3 二重感染（菌群失调症） 3.1原因：如果长期不合理的使用广谱抗菌药物，人体口腔、
12、呼吸道、肠道内的敏感菌会被杀灭，而不敏感菌乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌可乘虚而入，诱发又一次的感染。 3.2 表现：鹅口疮、伪膜性肠炎等 3.3 预防措施：合理使用抗生素、做好用药期间和用药后监护,4 抗菌药物的其他不良反应, 神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮,二.抗菌药物预防性应用的基本原则,1内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的
13、感染可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的,1.内科及儿科预防用药指导原则 有预防用药指征 : 一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒） 一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期） 患者原发疾病可以治愈或缓解者 特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）,36,二.抗菌药物预防性应用的基本原则,内科抗菌药物预防用药指征,内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况,普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染 昏迷、休克 、中毒 、心力衰竭 、肿瘤 、应用 肾上腺皮质激素等患者 无指征用药（
14、动静脉内瘘成形术、支架置入术、肝动脉药物灌注并栓塞术、昏迷）,38,2.围手术期预防性应用抗菌药物,类清洁手术，时间长、创伤大、涉及重要脏器，一旦发生感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、眼内手术、骨关节、门脉高压症手术） 类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） 类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术,外科预防性应用抗生素的适应证,类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。,严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术, 应考虑的因素： 该手术的常见感染病原菌 抗菌药物
15、的抗菌谱 抗菌药物的药动学特点 患者因素,围手术期预防性应用抗菌药物的选择, 头孢菌素列为首选（杀菌剂、安全、价廉）： 胸腹壁、四肢手术和骨科手术首选一代头孢； 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛，或头霉素类抗菌药物如头孢西丁、头孢美唑 ；复杂、创伤性大因而感染风险高的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟; 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑; 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。, 氨基糖苷类有耳肾毒性，不宜选择。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 患者对青霉素和头孢菌素类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，多数二者联合使用。 有特殊适应证时，可以选用万古
