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1、糖尿病的治疗,北京麦邦,2型糖尿病患者治疗原则,2型糖尿病治疗为一长期过程(数十年) 应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化 尽可能防止、延缓慢性并发症发生 长期、良好控制血糖为治疗的关键 生活方式(饮食、运动)改进为最基本治疗 合理选用口服抗糖尿病药及胰岛素 单一药物效果差时联合用药 全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等,总之，2型糖尿病的治疗是一个漫长的过程，需要十、二十年甚至更久。要尽可能防止、延缓胰岛素抵抗及细胞分泌胰岛素缺陷。尽可能防止延缓慢性并发症的发生。长期、良好控制血糖是关健。生活方式中注急饮食不能摄入太多热量，如脂肪，并且要适当运动，这是最基本的治疗。合理选择口服
2、抗糖尿病药，必要时需要用胰岛素。单一药物效果差时要及时联合用二种药物，更好地控制血糖。同时，要全面控制危险因子，例如高血脂、高血压、高体重，这样才能较理想地治疗糖尿病，降低其慢性并发症的发生率和死亡率。,糖尿病的治疗,一、一般治疗 二、饮食治疗 三、体育锻炼 四、口服降糖药物治疗 五、胰岛素治疗 六、胰腺和胰岛移植 七、糖尿病合并妊娠的治疗,糖尿病的药物治疗,磺酰脲类药物 双胍类药物 a -糖苷酶抑制剂 苯甲酸衍生物 胰岛素增敏剂 联合用药,血糖,糖苷酶抑制剂,磺酰脲类,二甲双胍,肝糖产生,外周组织的利用,肠道对葡萄糖吸收,胰岛素分泌,药物作用的位点,Mooradian AD, Thurman
3、 Je. Drugs. 1999;57(1):19-29,磺酰脲类口服降糖药,磺酰脲类口服降糖药通过对胰脏细胞的刺激而促进胰岛素的分泌 常用的磺酰脲类降糖药为： 甲苯磺丁脲（D860） 格列苯脲（优降糖） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡哒） 格列喹酮（糖适平） 格列美脲（亚莫利）,磺脲类单药疗效,空腹血糖下降50-70mg/dl HbA1C下降1.0-1.5%,磺酰脲类降糖药存在的问题,体重增加 剂量过大会使胰岛素分泌过量低血糖 使用多了以后，可能会造成胰岛细胞疲劳， 长病程后即使受到刺激也几乎不分泌胰岛素 肝肾功能减退者应用受限,新近临床应用的药物,胰岛素增敏剂（罗格列酮等） 餐时血糖调
4、节剂（瑞格列奈等）,餐时血糖调节剂（瑞格列奈等）,作用机制 短效的，2-4小时内促进胰岛素分泌 疗效 (似磺脲类) 空腹血糖下降50-70mg/dl HbA1C下降1.0-1.5%,二甲双胍,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖异生和糖原分解，降低肝糖输出 降低体重，较少引起低血糖，肥胖或超重的2型糖尿病的一线用药,二甲双胍单药疗效,空腹血糖下降 59-78mg/dl 餐后血糖下降 83mg/dl HbA1C下降 1.5-2%,Adapted from Defronzo,二甲双胍禁忌症,肌酐大于1.4mg/dl (90%的病例会出现肾功能衰竭) 当天使用任何造影剂 严重的充血性心力衰竭
5、严重的肝脏疾病和酗酒,阿卡波糖 抑制小肠-糖苷酶活性 延缓葡萄糖吸收 降低餐后高血糖 不兴奋In分泌,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖用药指征,轻度空腹血糖上升的病人 (空腹血糖不高于160mg/dL) 餐后高血糖的病人 可以和二甲双胍、胰岛素或磺脲类合用 糖耐量异常的病人?,阿卡波糖单药疗效,空腹血糖下降20-35mg/dl HbA1C下降0.6-1.0%,噻唑烷二酮类的作用机制,噻唑烷 二酮类,Cusi, 1999,脂肪细胞, 胰岛素敏感性 = 葡萄糖转化 脂肪合成 脂肪分解和FFA排出 脂肪细胞数目 leptin 和 TNF-a 分泌 (?), 血浆 FFA,Muscle,肝脏,?,b-细胞,
6、肌肉,?, 葡萄糖摄取, 肝糖产生, 胰岛素分泌 ?,2型糖尿病治疗中 口服制剂的联合应用,2型糖尿病联合疗法的目的,改善糖代谢 改善细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 延缓、减少并发症的发生率、病死率,2型糖尿病联合药物治疗,联合疗法提出的基础 单一治疗糖尿病药物的继发性失效率： 磺酰脲类(SU) 每年约10 % 二甲双胍类(MET) 每年约10 %,原发性失效： 严格控制饮食，药量已达最大，持续2周,但血糖仍未达良好控制或未能降低30%以上 继发性失效： 定义：在最初成功控制血糖后药物失去疗效； 注意：失效并非无效,2型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 联合应
7、用作用方式不同的治疗糖尿病药物 发扬不同类型药物的优点 减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效，加强药物安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素,二种药物联合应用的可能选择,磺酰脲类 瑞格列奈,二甲双胍 噻唑烷二酮类,-糖苷酶 抑制剂,胰岛素,2型糖尿病使用胰岛素的适应症,急性代谢紊乱 急性应激:围手术期,围产期,严重感染,严重精神应激 经OHA治疗,代谢不能控制正常者(Taskinen:FBG7.8mmolL或HbA1C8%时) 长期BG过高者: FBG250mg/dl以上 有严重眼、肾、神经、心血管和皮肤并发症 消瘦2型病人伴有并发症（可先用胰岛素） 伴慢性消耗
8、性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 有严重的肝肾功能不全者 OHA继发性失效,糖尿病阶梯治疗,胰岛素使用适应证,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病(如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,短期CSII强化治疗具有快速稳定控制血糖的作用 2周的CSII治疗显著改善B细胞功能 胰岛素第一时相分泌的部分恢复可能是经过短期CSII治疗的初诊2型糖尿病患者维持长期血糖控制的原因,CSII治疗对初诊2型糖尿病患者 血糖及胰岛B细胞功能的影响,胰岛素强化治疗初始剂量的确定
9、,按病情轻重:全胰切除病人日需要4050单位； 多数病人可从每日1824单位。 国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0； 2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,普通短效胰岛素治疗的不足,达峰时间慢90分钟达峰，较难与血糖达峰同步 由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖、往往用剂量偏大。 餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造成下餐前低血糖 长期加餐体重 不加餐 进餐固定，生活局限性大 低血糖发生较多,超短效胰岛素的特点,优点：A) 起效快，达峰快，更符合生理需求 B)克服了普通胰岛素的缺点:低血糖，加餐，进食固定等 C)可能使用更合理的剂量 注意事项： 1型DM: 基础及餐后胰岛素缺乏严重 2型DM：胰岛功能衰退明显时,基础状态INS 超短效胰岛素的优点 与血糖的同步性最好 低血糖发生极少 最理想的泵用胰岛素,糖尿病治疗-科学和艺术的结合,要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、 避害 早：才能保护细胞 巧：适应患者的生理情况，对病情做一个全面的评估 活：灵活地选用不同药物，单或联用， 合理的剂量，及时增减，实现达标 避害：尽量避免药物副作用,Thank you!,
