糖尿病的诊疗

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1、糖尿病的诊治新进展,关键词：胰岛素,胰岛素从哪里来？,Overview of Glucose Regulation,b-cell insulin secretion,Glucose,Dinneen SF. Diabetes Med. 1997;14(suppl 3):S19-24.,Classic Pathophysiology of Type 2 DM,b-cell insulin secretion,Glucose,Dinneen SF. Diabetes Med. 1997;14(suppl 3):S19-24.,中国2型糖尿病防治指南(2007年版) WY Yang, et al. N

2、 Engl J Med. 2010;362:1090-101.,我国糖尿病及糖尿病前期患病率增长迅速,患病率,(年),糖尿病,糖耐量异常,患病率,患病率,糖尿病,糖尿病前期,P=0.001,P=0.06,糖尿病,糖尿病前期,城市,农村,YANG WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,我国糖尿病患病率已达9.7%， 糖尿病前期患病率也高达15.5% 其中城市和农村患病率不尽相同,我国糖尿病及糖尿病前期患病率高,慢病管理现况 诊断率、达标率低、并发症高,Yang W, et al. N Engl J Med. 2010; 362

3、(12): 1090-10 Peoples Daily Online. Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190. Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.,2010年报告中国有糖尿病患者9000万1.,60% 的患者还未被确诊,超过1/3的新诊断糖尿病患者已经有并发症 6,半数 被诊断的患者没有接受治疗3,城市中的2型糖尿病患者53%合并微血管和/或大血管病变7,Wang J, et al. Chinese Journal of Preventive Medicine, 2007, 41(3)

4、:186 Guangdong Diabetes Society of Medical Association. Chinese Medical Journal, 2006, 86(12):815 Tang L, et al. Chinese Health Economics, 2003, 22(12): 21,8,美国糖尿病的成本超过战争和灾难,糖尿病并发症造成肾功能衰竭,失明和死亡等 美国糖尿病病人有1750万人,另有600万患者尚未诊断,每年有100万新病例, 死亡28.4万 住院病人的费用占总费用的50% 直接医疗成本1160亿美元, 损失劳动生产力580亿美元(总成本1740亿),比2

5、002年增加32% 糖尿病的经济损失与美国在伊拉克、阿富汗和全球的反恐战争代价相等,比卡特里那飓风1500亿的损失还大 (USA Today:Jan24,2008)www.diabetes.org/cost,对高血糖，高血压及需要三级预防的心 血管危险因素的多方面干预能减低心血管事 件及糖尿病肾病发病率50% (Gaede: N Eng J Med 2003),43%,37%,21%,14%,12%,HbA1c每下降1则：,UKPDS,降低糖化血红蛋白：降低糖尿病并发症的风险,糖尿病的诊断,诊断思路（三个层次） 功能诊断 并发症诊断 定位诊断 病因诊断,糖尿病的病因诊断,General Com

6、parison of the Two Most Common Types of Diabetes Mellitus,诊断新名词,成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA） 暴发性1型糖尿病,LADA的诊断标准,糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项： 1.胰岛自身抗体阳性 GAD 首先推荐,联合IA-2A、IAA、ZnT8A可提高检出率 2.年龄18岁如年龄18岁并具有1和3者也可诊断 3.诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗,LADA治疗策略,促使细胞休息 诱导免疫耐受、减少炎症反应 小剂量胰岛素疗法 避免使用磺脲类药物 其他保护胰岛功能，改善胰岛素抵抗的药物,诊断新

7、名词,成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA） 暴发性1型糖尿病,暴发性1型糖尿病特点,以胰岛细胞呈超急性、完全不可逆性破坏，血糖急骤升高，糖尿病酮症酸中毒进展迅速为特征的1型糖尿病新亚型，可缺乏糖尿病相关自身抗体 酮症或酮症酸中毒起病;发病急骤：起病时间30mmol/L;HbA1c水平接近正常，平均6.4%;胰腺外分泌受累，而胰腺超声无异常;胰岛B细胞功能极差;胰岛自身抗体阴性,诊断标准,国际上尚无统一的暴发性1型糖尿病的诊断标准，大多采用2005年日本糖尿病协会的标准 筛查标准：出现糖代谢紊乱症状(口干、多尿、多饮、体重下降)1 周内发生糖尿病酮症或酮症酸中毒;初诊时血浆葡萄糖水平 16 mm

8、ol/ L 诊断标准：出现糖代谢紊乱症状后迅速(一般1周内)发生酮症或酮症酸中毒;初诊时血浆葡萄糖水平 16mmol/L 且HbA1c8.5 %; 尿C肽10g/d，或空腹血C肽0.1 nmol/L(0.3 ng/ml)、兴奋后或进食后C肽峰值80% ),活性 GLP-1,进餐,DPP-4,肠道分泌 GLP-1,GLP-1 t=12 分钟,DPP-4 抑制剂,Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49 (Suppl 1): A39. Abstract 160-OR. Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 11261131

9、.,DPP-4抑制剂：药理学性质,DPP-4= 二肽基肽酶-4。 1. Kim D et al. J Med Chem. 2005;48:141151. 2. Matsuyama-Yokono A et al. Biochem Pharmacol. 2008;76:98107. 3. JANUVIA EU-SPC 2010. 4. Villhauer EB et al. J Med Chem. 2003;46:27742789. 5. Galvus EU-SPC 2010. 6. Augeri DJ et al. J Med Chem. 2005;48:50255037. 7. Onglyza

10、 EU-SPC 2010. 8. Feng J et al. J Med Chem. 2007;50:22972300. 9. Lee B et al. Eur J Pharmacol. 2008;589:30614. 10. Christopher R et al. Clin Ther. 2008;30:513527. 11. Thomas L et al. J Pharmacol Exp Ther. 2008;325:175182. 12. Heise T et al. Diabetes Obes Metab. 2009;11:786794.,糖尿病新进展2,外科手术治疗糖尿病 -减重手术

11、,减 重 手 术 手 术 方 式,胃旁路术(GBP)对糖尿病的治疗作用,胃旁路术可使80%-100% 肥胖伴2型糖尿病患者手术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白长期处于正常水平； 能阻止糖耐量异常发展为糖尿病； 降低肥胖症患者因糖尿病所致的死亡率,2004年，136篇，22 094例患者的资料， 76.8% 2型糖尿病恢复正常，86%显著改善; 61.7%高血压消失，78.5%显著改善;70%高胆固醇血症降低;85.7%睡眠呼吸暂停消失。,2008，39例T2DM，BMI35kg/m2 ，随访7个月，86.9%治愈，13.1%明显改善，有效率100%，所有患者均不再需要胰岛素治疗，同时血脂和血压得到

12、了有效控制。,2009， 69例T2DM ,BMI为2129kg/m2， 随访21.7个月，95.7%患者获得了满意的血糖控制，91.3%患者高血压得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失,对T2DM治疗作用的机理,摄入的热量减少 大量病例证明，旁路术后后期大部患者的摄食量已恢复到术前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形术可显著降低摄食量，但胃成形术对肥胖合并糖尿病病人糖代谢的改善作用只有40%左右,并且对此类患者的高血糖和高胰岛素血症的长期控制作用并不理想。 体重下降 胃旁路术后患者血糖和胰岛素恢复正常远早于体重下降，一般手术后数周血糖即有明显改善，术后1-3个月绝大多数病人血糖即可恢复正常。,

13、对T2DM治疗作用的机理2,肠道神经内分泌学说：肠-胰岛轴(enteroinsular axis） 前肠学说：抗肠促胰岛素 后肠学说：肠促胰岛素 a： 抑胃肽(glucose-dependent insulinotropic peptide，GIP) b： 胰高血糖素样肽-1 (glucagon-like peptide 1 ,GLP-1） c: 多肽YY(PYY)升高: 有厌食效应，能减少摄入，增加糖耐量 瘦素水平降低： 瘦素可抑制基础胰岛素与葡萄糖刺激的胰岛素释放,术后GLP-1水平持续升高,可达1年甚至20年 :人类啮齿动物 术后GLP-1水平持续升高并不依赖于手术后体重减轻 胃旁路手术

14、可促进糖尿病大鼠胰腺PDX-1 表达 胃旁路手术可促进糖尿病大鼠细胞再生和新生 细胞再生和新生可能是胃旁路手术对糖尿病治疗作用的机制之一,对T2DM治疗作用的机理3,风险与收益,2 型糖尿病发病后10年内，有30%40%的患者至少会发生一种并发症； 手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。 Morino 等报道13871例患者RYGB后60d内的死亡率为0.25%，手术并发症的发生率为10%20%，但其中95%可治愈和不留后遗症。 Nguyen等比较16357例腹腔镜RYGB手术和6065例开腹RYGB手术，并发症发生率分别为7.4%和13%。 Han等报道835例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了

15、标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。,手术适应症,能够耐受手术和麻醉 2型糖尿病，病史小于15年 胰岛有一定功能：胰岛素、C-肽、OGTT 没有严重并发症 患者及其家属接受手术,手术并发症,手术切口延期愈合 倾倒综合症 胃瘫 吻合口漏 出血 感染 肠粘连 死亡,糖尿病新进展3,胰岛素泵CSII 实时动态血糖监测CGMS,双C系统,美国minimed-CGMS,美敦力“722实时动态胰岛素泵系统,1型糖尿病患者血糖变化与正常人血糖比较,400 300 200 100 0:00 6:00 12:00 18:00 24:00,胰岛素使用者多现或高或低现象,非胰岛素使用者呈现持续高血糖,Hypo

16、glycemia in diabetes Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912.,一次严重的医源性低血糖 或由此诱发的心血管事件可能会抵消 一生维持血糖在正常范围所带来的益处,ADA低血糖工作组2005年报告,糖尿病患者低血糖: 血糖值3.9mmol/L,低血糖影响驾驶能力,1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37） 当血糖低于3.8 mmol/L时驾驶能力受损 撞车增多 加速和不恰当地制动 冲出路面 越过路面正中线 忽略STOP标识,Cox et al (2000) Diabetes Care 23:163.,糖尿病治疗的平衡之道,谢谢关注,处方降糖药是考虑哪些方面,饮食和劳动强度 体型 生活方式，工作方式