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1、消化内镜治疗学概论 (2015年9月版),浙江大学医学院附属第一医院 厉有名 zlym,内镜治疗学 是现代医学科学和高新科学技术相结合的艺术结晶，是一门新的医学分支。 主要研究解决内科不能解决的问题，简化和替代一些外科手术，从而为内科疾病的诊断和治疗提供一种新的选择和途径。,消化内镜治疗学的特点 简便 快速 高效 安全 低耗费 低并发症 低死亡率,内镜下取异物术 内镜下切除术 内镜下切开术 内镜下扩张术 内镜下止血术 内镜下置管术,内镜下硬化术 内镜下结扎术 内镜下引流术 内镜下修补术 内镜下放置支架术 内镜下造瘘术,硬管式内镜,电子内镜,纤维内镜,半可屈式内镜,超声内镜,20世纪内镜技术回顾
2、,消化内镜发展的四个时期,一、硬式内镜（1805-1932年） 早期硬式内镜： 1805年德国Bozzine首先提出内镜的设想 1868年德国Kussmaul在观看吞剑表演的启发下，制成第一台胃镜 半可曲式胃镜： 1932年，光学师Wolf和内镜学者Schindler共同研制而成 二、纤维内镜（1957- ） 1957年美国Hirschowitz制成了第一台纤维内镜,消化内镜发展的四个时期,三、电子内镜（1983年- ） 1983年美国Weloh Allyn公司首先开发世界上第一台电子胃镜 四、胶囊胃镜（1999年-） 1999年以色列开发出第一台将图像连续发射至体外的医学相机，外形酷似胶囊.
3、,中国消化内镜发展史,20世纪50年代起，一些大医院开展了硬式内镜的检查 20世纪70年代开始引进纤维内镜 80年代起发展迅速，电子胃镜、ERCP检查、内镜下的介入治疗基本与国际接轨。 90年代内镜检查普及全国基层医院,中国消化内镜发展史,1984年在上海举行的全国内镜学术会议上，成立全国内镜学组 1990年在南京内镜学术会议上正式成立了中华消化内镜学会 2000年，我国正式加入亚太地区内镜学会与世界内镜学会,中国消化内镜发展史,1966年开始研制纤维内镜 1973年上海医用光学仪器厂生产了第一台纤维胃镜，实现了纤维内镜的国产化 2003年胶囊内镜研制成功.,一、食管疾病的内镜治疗 食 管 狭
4、 窄 的 内 镜 治 疗 反 流 性 食 管炎的内镜治疗 食 管 静 脉 曲张的内镜治疗 食 管 肿 瘤 的 内 镜 治 疗 食 管 异 物 的 内 镜 治 疗,1、内镜下食管狭窄扩张治疗 2、内镜直视下放置食管支架治疗,浙一医院消化科,内镜下食管狭窄扩张治疗,基本原理： 通过扩张器机械性扩张作用，使狭窄得到缓解或消失,浙一医院消化科,扩张器类型,气囊扩张器 TTS气囊 TTW气囊 内镜外套气囊,浙一医院消化科,浙一医院消化科,浙一医院消化科,浙一医院消化科,非气囊扩张器:,可塑性塑料扩张器 金属橄榄球扩张器 硅胶圆锥型扩张探条（如Savary Giliard 扩张器）,浙一医院消化科,食管扩
5、张术操作过程,内镜检查狭窄口,内镜直视下放入导引钢丝,采用不同扩张器扩张,再一次内镜检查,浙一医院消化科,浙一医院消化科,浙一医院消化科,适应症,食管贲门失弛缓症、炎性食管狭窄、腐蚀性食管狭窄、放射性食管狭窄、手术后吻合口疤痕狭窄、先天性食管狭窄和癌性食管狭窄等,浙一医院消化科,并发症及其预防措施,狭窄口粘膜出血 食管穿孔 咽喉部损伤,浙一医院消化科,1、内镜下食管狭窄扩张治疗 2、内镜直视下放置食管支架治疗食管狭窄,浙一医院消化科,内镜直视下放置食管支架治疗食管狭窄,技术原理：利用金属支架自膨胀性能使狭窄部位得到持续性扩张,浙一医院消化科,国内外常用的放置食管支架 治疗食管狭窄方法,X线监视
6、下 内镜直视下 内镜直视下+ X线监视,浙一医院消化科,国产Z型带膜食管支架、镍钛记忆合金网状支架，支架内径为1.4-1.8cm，长度为6-16cm。,支架选择,浙一医院消化科,浙一医院消化科,浙一医院消化科,支架放置操作过程:,术前准备同胃镜检查 内镜直视下放入导引钢丝，确认通过狭窄部 选用Savary扩张，将狭窄部扩张至1.2cm左右 胃镜检查狭窄部,浙一医院消化科,测定狭窄部长度和其上缘至门齿的距离 用适当长度和内径的支架 胃镜直视下沿导丝送入支架输送系统 根据输送器外鞘上的刻度标记准备定位后，固定把手管，边观察边缓慢后退管鞘，待支架全部释放,浙一医院消化科,浙一医院消化科,浙一医院消化
7、科,浙一医院消化科,经内镜检查或调整位置后撤出输送系统，最后内镜再次检查支架位置和开放情况。,浙一医院消化科,浙一医院消化科,浙一医院消化科,浙一医院消化科,浙一医院消化科,浙一医院消化科,本方法绝大多数患者除扩张后狭窄局部少量渗血和术后轻度胸痛，异物感外，无并发症。,浙一医院消化科,与文献报道不同的是我们采用全程内镜直视下放置食管支架。比较直观和精确的了解病变部位和病变周围的性质，通过胃镜能够较准确地测量病变的长度和内径。,浙一医院消化科,有利于正确选择支架的类型和尺寸，直视下送入输送系统、定位、释放支架和调整支架位置较之X线透视下操作更方便、精确，具有直观性，可操作性和安全性等优点；遇到出
8、血、移位、穿孔等局部并发症能及时发现和处理。此外在整个过程中避免了医护人员和病员受到X线照射。,浙一医院消化科,内镜直视下放置支架的适应症:,除了胃镜检查的禁忌者、颈段食管癌。凡不能外科手术或不愿手术治疗的各种良、恶性食管狭窄者、食管一支气管瘘等均能施行该术。方法操作简便，病人易耐受，能够显著缓解患者痛苦，提高生存质量，结合其他辅助治疗能明显延长患者的生命。,浙一医院消化科,食管狭窄的激光治疗 食管狭窄的微波治疗 食管狭窄的高频电切治疗,浙一医院消化科,食管吻合口瘘的内镜治疗:,吻合口瘘大多为技术过失所致，也可因严重营养不良造成吻合口愈合不良所致 内镜直视下生物粘合剂进行修补 内镜下放置带膜金
9、属支架,食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗 反 流 性 食 管炎的内镜治疗 食 管 静 脉 曲张的内镜治疗 食 管 肿 瘤 的 内 镜 治 疗 食 管 异 物 的 内 镜 治 疗,反流性食管炎的内镜治疗,内镜治疗也因腹腔镜技术的发展重新引起人们的兴趣。许多作者认为对药物治疗无效的GERD病例可以内镜治疗。,反流性食道炎的内镜治疗方法,*尚未被FDA批准的产品,胃镜下贲门缝合术Endocinch,运用特殊器械将胃底近贲门处胃壁局部折叠缝合 可明显延长LES长度，从而抵抗反流*,T. Martinez-Serna, R.E. Davis, R. Mason et al., Endoscopic v
10、alvuloplasty for GERD. Gastrointest Endosc 52 (2000), pp. 663670.,方法图解,胃镜下胃底全层缝合术“NDO Plicator”,stretta射频治疗,运用射频在贲门部作点状凝固放电，从而形成疤痕收缩，抵抗反流* Flexible Soft bougie tip (20 French) 6 mm shaft (20 French) 65 cm operating length Balloon/basket (max 3 cm) 5.5 mm NiTi electrodes Temperature and impedance mon
11、itoring Irrigation and suction,W.O. Richards, S. Scholz, L. Khaitan et al., Initial experience with the Stretta procedure for the treatment of gastroesophageal reflux disease. J Lapartoendosc Adv Surg Tech A 11 5 (2001), pp. 267273.,Stretta温控射频原理,Step 1.,The miniature balloon has tiny needle electro
12、des on its surface. The doctor activates the electrodes to deliver a controlled amount of radiofrequency energy to spots above and below the junction of the stomach and esophagus.,Step 2.,The radiofrequency energy causes tiny burns that heal and form scar tissue.,Step 3.,The scar tissue actually tig
13、htens the weak valve.,术后及六月情况,胃镜下贲门括约肌注射术,通过注射特殊液体，使括约肌局部产生硬化收缩，以提高LES压力,注射Enteryx,Enteryx固化后的形态,Enteryx成分及形态,Implantable biopolymer: Ethinyl-Vinyl-Alcohol (Boston Scientific) Solution in organic liquid carrier (DMSO) with radiopaque contrast agent (Tantalum) Precipitates into spongy mass in tissue
14、Non-biodegradable Not antigenic No migration through vessels FDA approved for GERD on April 2003,内镜下Nissen胃底折叠术或NissenRossetti方案已被世界各地证实具有高效、可靠性，是公认的抗反流术的金标准。该治疗方式损伤小，但可招致一些明显的术后并发症如食管周围疝、食管裂孔狭窄，特别是早期和后期的吞咽困难。,射频消融技术 （radiofrequency ablation, RFA),在治疗GERD 、 Barrett食管和早期食管癌将日趋成熟,射频消融技术的基本原理(录像),射频消融（
15、RFA）利用电磁波生物物理中的热效应发挥治疗作用,使组织脱水、干燥和凝固坏死, 从而达到治疗目的。这项技术在治疗多发、病变较长或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病有明显的优势, 且其治疗的深度控制在1000m 左右, 可避免治疗后狭窄、穿孔的发生。,射频消融技术,适用范围： 主要适用于食管、胃、十二指肠、空回肠、大肠良恶性肿瘤、肝癌等以及胃肠道肿瘤性狭窄，不能手术的胃肠道肿瘤、肝癌患者。 内镜下射频消融技术适用范围： GERD 、 Barrett食管和早期食管癌以及消化道肿瘤主要适用于食管、胃、十二指肠、空回肠、大肠良恶性肿瘤等以及胃肠道肿瘤性狭窄，不能手术的胃肠道肿瘤患者。,内镜下射频消融技
16、术 治疗Barrett食管(录像),食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗 反 流 性 食 管炎的内镜治疗 食 管 静 脉 曲张的内镜治疗 食 管 肿 瘤 的 内 镜 治 疗 食 管 异 物 的 内 镜 治 疗,内镜下硬化治疗 内镜下曲张静脉结扎术（EVL） 组织粘胶剂注射治疗,内镜下硬化治疗 内镜下曲张静脉结扎术（EVL） 组织粘胶剂注射治疗,内镜下硬化治疗 内镜下曲张静脉结扎术（EVL） 组织粘胶剂注射治疗,3,组织粘胶剂注射治疗,随机研究发现组织粘胶剂注射联合ES优于单用ES。胃静脉曲张可用组织粘胶剂注射得到有效治疗。,食 管 狭 窄 的 内 镜 治 疗 反 流 性 食 管炎的内镜治疗 食 管 静 脉 曲张的内镜治疗 食 管 肿 瘤 的 内 镜 治 疗 食 管 异 物 的 内 镜 治 疗,早期食管肿瘤的内镜治疗 晚期食管肿瘤的内镜治疗,早期食管肿瘤的内镜治疗,全世界癌的死亡人数中，食管仍居高位 食管癌占第五位 肿瘤登记处统计食管癌五年存活率约低于10%,内镜治疗的理论基础：原则依据日本学者对食管癌（1992年版）分类：与肿瘤浸润深度和淋
