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1、國立中興大學農產品檢測暨驗證中心有機農糧加工品驗證申請書初次申請增列場區申請增列產品品項重新驗證本欄由本中心填寫申請單位：申請編號：機構性質： 個人 團體收件日期：表單編號：APACC-3C-04-28 / ISSUE B / 98.11.04R申請驗證類別：加工 分裝 流通一、申請者基本資料經營業者名稱負責人姓名職稱聯絡人職稱聯絡電話(住家)(廠區)手機傳真經營業者地址：身分證號碼(公司請填統一編號)：電子信箱：經營業者網址：農糧產品經營業者身份：農友 農場 產銷班 合作社 公司 其他是否向其他驗證機構申請有機農產加工品驗證?是 (曾經或 現在同時)否 (以下二欄位免填寫)驗證機構名稱通過日
2、期是否在三年內被驗證機構通知退件 中止 終止產品檢驗不合格 違規無以上情事驗證面積申請驗證總面積：公頃（有機農產加工品： 公頃、有機轉型期農產加工品：公頃）（取小數點四位數，無條件捨去）申請驗證名冊農戶姓名地址/農地地籍號碼面積（公頃）取小數點四位1. 請列出您申請驗證產品名稱： 加工產品名稱： 分裝及流通產品名稱：2. 請估計成品中有機成分的百分比：(如有多項申請驗證產品，請逐一列出)固體形式產品：以產品中有機原料總重量（不包含水和鹽）除以產品總重量（不包含水和鹽）。液體形式產品：以產品中有機原料總容積（不包含水和鹽）除以產品總容積（不包含水和鹽）。產品如係濃縮液還原而成，應將濃縮液原料之濃
3、度納入計算。固液混合產品：以產品中有機原料總重量（不包含水和鹽）除以產品總重量（不包含水和鹽）。有機原百分比應以四捨五入取整方式表示。3. 請提供申請驗證有機產品加工、分裝及流通之流程圖4. 稽核地點路線說明：(可附件說明)5. 是否所有使用之設施、設備與機器都在同一場所? 是 否6. 生產廠（場）是否也共同進行非有機的加工、分裝及流通作業流程?是，請列出所有非有機產品的種類及名稱： 否7. 過程中是否有半成品供應商? 請提供下列資料，並檢附有機證明文件。 不適用半成品品名供應商名稱電話有機驗證機構8. 加工、分裝及流通廠（場）周圍是否存在有害氣體、輻射性物質、擴散性污染源、垃圾場及有害生物大
4、量孳生之潛在場所?是，請說明為何種污染源及預防方法：否9. 是否制定衛生及廢棄物管理計畫，以維持設施、設備及場地清潔?是，請附件說明。否二、有機加工、分裝及流通業者申請驗證問卷調查：一、產品成分：1. 同一種原料是否同時以有機、有機轉型期及非有機來源者混合使用?是，原料名稱：否2. 產品中是否使用基因改造生物(GMOs)或以輻射或燻蒸劑處理之製劑或資材?是，請說明：否3. 於產製過程中是否使用添加物?是，請依添加重量大小列出所有添加物之全名。否4. 製程中水的用途：原料加工助劑烹煮冷卻清洗原料清洗設備其他： 5. 水的來源：山泉水地下水RO地下水自來水RO自來水其他： 6. 產製過程使用之水及
5、鹽是否符合飲用水水質標準及相關衛生標準?是，請提供檢驗報告。否7. 是否有採取水質監控措施及記錄? 不適用是，多久執行一次水質監控? 每週每月每年當需要時否8. 產製過程是否會有蒸氣直接接觸於有機加工產品? 不適用是，請提供鍋爐水處理劑之MSDS/標示資料否二、設施、設備、環境衛生安全管理：1. 生產廠（場）內是否制定環境/人員衛生管理計畫?是，請提供執行記錄。否2. 生產廠（場）內是否依清潔程度不同有效間隔，避免造成人流、物流之污染?是 否 不適用3. 生產廠（場）內使用之清潔劑、清潔工具、消毒劑等是-否明確標示? 是 否4. 生產廠（場）內是否堆放廢棄物或垃圾? 是 否5. 生產廠（場）內
6、產製過程所產生之廢棄物是否對生態環境構成負面影響?是 否6. 是否具備設施、設備及場地之清潔與管紀?是，請提供紀。否三、製程管理及有機完整性：1. 生產廠（場）內是否同時或曾經申請其他品質系統相關驗證?是，ISO22000：2005 ISO9001：2000 HACCP 其他：否2. 生產管線、設備、器具是否與一般作物共用?是，請說明如何確保有機完整性之維持。否3. 生產管線、設備、器具於使用後是否清洗乾淨? 是 否4. 是否針對產品衛生進行檢驗(包括委外及自行檢驗)?是，檢驗項目： 請提供執行記錄及檢驗結果。否5. 是否針對人員及環境衛生進行檢驗(包括委外及自行檢驗)?是，檢驗項目： 請提供
7、執行記錄及檢驗結果。否6. 產品包裝材質包括：紙鋁箔金屬塑膠木材天然纖維合成纖維玻璃布料其他： 7. 包裝材質是否使用印刷油墨或黏合劑?是，是否與產品直接接觸? 是 否否8. 是否使用含有菌劑、防腐劑、燻蒸劑、蟲劑、可遷移螢光劑、禁用物質和基因改造生物等之包裝材及其他會汙染產品之包裝材料? 是否9. 產品包裝是否重複使用?是，如何避免有機及非有機包裝重複使用時交叉汙染?否10. 儲存場所為常溫冷藏( ) 冷凍( )，是否裝置溫度計或溼度計作溫濕度調控方法? 是 否11. 儲存場所是否區隔並有效標示有機產品及非有機產品之區分? 是否12. 儲存場所如何進行蟲害及鼠害等生物防治?性費洛蒙誘蛾燈光捕
8、聲捕有色粘紙板用太陽能之消毒捕鼠器控制環境條件其他：13. 產品銷售種類(可複選)：生產合約給批發商宅配直銷網路行銷觀光休閒交給有機店家 外銷(至 )其他： 14. 誰負責運輸有機產品？ 自己買主物流業者其他： 運送方式為何？ 15. 如何避免運輸過程可能的污染？只運送有機產品運送前先檢查運輸工具運送前先清洗運輸工具對運輸公司聲明為有機產品其他 16. 有機產品於運輸與配售過程中，是否會損毀其外包裝上之標示及有關明?是 否17. 有機產品與非有機農產品一同運輸或配售時，是否妥善包裝及加以區隔並明確標示，以避免產品混淆？是 否18. 客戶申訴抱怨之管道為何?是否建立並保存相關紀錄表單? 是 否四
9、、產品標示：有容器或包裝之有機農產品及有機農產加工品於販賣時，應標示事項包括品名、原料名稱(若與品名相同得免標示)、農產品經營業者名稱、聯絡電話號碼及地址、原產地（國）、驗證機構名稱、有機農產品驗證證書字號及其他法規所定標示事項及經中央主管機關公告應標示事項。1. 請附上所有申請驗證產品之標示：2. 原料之標示：產品為二種或二種以上原料混合或加工時，是否依其含量由高至低標明原料名稱?（以含量不低於95之原料原產地(國)或含量最高之前三項原料原產地(國)為標示。）是，標示順序為：否3. 原產地及驗證機構之標示是否於包裝或容器明顯位置標示?（若已使用驗證機構標章為標示者，得免標示。）是 否三、申請
10、應備相關資料(申請者請自行勾選已備妥附件，確認完全符合規定再送件)除申請書為正本外，其餘均請檢附影本。有機農糧加工品驗證申請書（一份）申請身份應符合下列之一資格並檢附證明文件 農友：個人身份證正反影本。 依法設立或登紀之農場、畜牧場或養殖場、農民團體或農業產銷班： 農場：依法登記之農場，應檢附農場登記證。農民團體或農業產銷班：檢附法定實體證明文件影本依法設立或登記之法人或團體：營利事業登記證影本 有機產品加工、分裝及流通之流程圖 已驗證通過之驗證合格原材料產品證明文件、購買憑證或採購計畫書： 各種有機原料來源證明文件 添加物之來源證明文件 有機農產品加工、分裝及流通過程中需有足資證明產品有機完
11、整性之作業相關紀錄及單據憑證，包括購入原料、加工、包裝、標示、倉儲、運輸及配售紀錄等。 應具備有有害生物防治紀錄和設施、設備及場地之衛生管理計畫、廢棄物管理計畫紀錄，以及各項原料和產品之倉儲紀錄。 產製用水之水質檢驗報告或水源來源證明。 有機農產品加工業者使用有機、轉型期與慣型產品之防止相互污染管制措施。（適用於有機與非有機加工品共同使用同一生產廠（場） 生產廠（場）地理位置資料：包括土地坐落標示及足以辨識之鄰近地區，如農場路線圖。 詳實的生產廠（場）平面圖或場區設施配置圖，如生產廠（場）配置圖。 生產廠（場）之土地證明： 生產廠（場）之地籍謄本、地籍圖謄本 租賃契約(土地自有免附) 申訴抱怨爭議處理程序步驟與紀錄。
