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表2中西部地区儿童口腔检查与窝沟封闭复查表基本信息 ID: 州（市 ） 区/县/市 乡镇/街道 学校 年级 班学生姓名: 性别: 1=男; 2=女 出生日期: 年 月 日 家长联系电话: 窝沟封闭复查代码0=无龋，封闭完好1=有龋2=充填有龋3=充填无龋4=封闭剂部分脱落5=封闭剂完全脱落未封闭6=其它情况窝沟封闭复查情况16颌面腭沟26颌面腭沟36颌面颊沟46颌面颊沟是否存在禁忌症？0=无1=有名称：复查者: 复查地点: 复查日期: 年 月 日
