《重症手足口病的早期诊断及治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症手足口病的早期诊断及治疗（84页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症手足口病 早期诊断及治疗 手足口的现状 手足口病(hand food and mouth disease，HFMD)是由 肠道病毒(主要由柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71 型(EV71 ) )引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤 以3岁以下年龄组发病率最高。 2008年4月份以来，该病发病率及危重病例有增多趋势， 临床应引起高度重视。该病己定为法定传染病(丙类)，网 络直报。目前该病己成为儿科常见的肠道传染病，严重威 胁儿童的健康。 2007年至2010年，手足口病在中国大陆大范围流行。除 西藏外，全国各地均有病例报告，多个地区有大规模流行 暴发，患病人数呈逐年上升趋势，
2、并不断有死亡病例出现。 全国发病人数：07年为85844例；08年为488955例；09 年为1155525例，2010年为09年的2倍以上。 手足口的现状 手足口病的病原体包括数十种肠道病毒，包括柯萨奇病毒 (Cox)，A2、A4、A5、A7、A9、A10、A16型等，以及 肠道病毒71型(EV71)，其中以CoxA16、 EV71最常见。 但近年来报告由EV71 引起的症状较重，还可伴发无菌性 脑膜炎、脑炎及瘫痪。 病原学 中枢神经系统感染多由肠道病毒71(EV71)、CoxA16引起。 重症病例均并发脑炎，少部分脑炎病情危重(尤其是脑干 脑炎病死率高)。1975年在保加利亚流行时，700
3、例患者 中，21%有瘫痪，44例(6.3%)死亡。 肠道病毒均属于小核糖核酸病毒，系RNA病毒，多在体表 受压迫或磨擦部位的细胞内增殖引起病变，这些细胞内可 出现嗜酸性包涵体，电镜下可见到结晶状排列的病毒颗粒。 能被紫外线及多种消毒剂杀灭，56温度被破坏，酒精不 能杀灭。 病原学 流行病学流行病学 传染源 病人及隐性感染者，传染期一般为1-2周至3-5周 之间，有时更长，病毒可经粪便排出，也可经疱疹破溃时 的液体流出。 传播途径 主要经口传播，粪口传播，密切接触，另有报 导公共游泳池、医院门诊口腔检诊器消毒不严格也可传播 本病，其次接触传播，飞沬也可传播。 人群易感性 婴幼儿对手足口病的各型病
4、毒普遍易感，易 感性随年龄增长而降低。发病后的免疫力不甚巩固，可再 次感染。病毒之间无明显交叉免疫。隐性感染病例较多， 1983年天津发生本病的流行，总发病率为2.02，幼托机 构发病率23.03。 一般发病率以人口密集的巿区为高，农村较低，巿区高 于郊区，郊区高于农村。手足口病主要发生在婴幼儿 (70%90%)，其次以孕妇较易受侵犯，发病无性别差异。 死亡病例男性明显多于女性。 流行病学流行病学 流行特征 手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均 有流行报导。1957年新西兰首次报导该病，1958年分离出 柯萨奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。2008年3月 10日至5月31日短短时间
5、内安徽阜阳共报告手足口病7470 例；其中重症病例111例，死亡23例(20.72%)。 1975年在保加利亚流行由EV71引起的700例中枢神经系 统感染，21%有瘫痪，44例(6.29%)死亡。我国自1981 年在上海发现本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、 山东、湖北、广东等十几个省(市)均有报导。手足口病在 我国各地以夏季最高。我巿气候温和，一年四季均有散发。 以47月为多。 流行病学流行病学 临床表现 潜伏期：多为210天，平均35天。多以中等度发热起病， 也可不发热，出现咽痛，小婴儿表现为流涎、拒食。口腔内 可见疱疹、溃疡，出现流涎、拒食、哭闹、烦燥。手足心可 见散在的斑丘疹及
6、疱疹，疱疹呈圆形、椭圆形、扁平状，周 围绕以红晕，无明显瘙痒。有的患儿肛门周围、臀部、膝部、 也可以出现类似皮疹。 皮疹的特点 四不像：不像蚊虫蛟，不像药物疹，不像口唇牙龈疱疹，不 像水痘 临床“四不”：不痛，不痒，不结痂，不结疤 临床表现 普通病例 急性起病，发热(少部分可不发热)，口腔粘膜出 现散在疱疹或溃疡，手、足及部分病例臀部、膝部出现斑丘、 疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮 疹或疱疹性咽峡炎，多在一周内痊愈，预后良好。部分病例 皮疹表现不典型，如：单一部位仅表现为斑丘疹，无疱疹。 重症病例表现 少数病例(尤其是3岁者)病
7、情进展迅速，在发病15天内 并发脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例 病情危重，可致死亡，有存活病例可留有后遗症。死亡原 因主要原因为神经源性肺水肿肺出血、脑干脑炎。 2. 呼吸系统 呼吸浅促、呼吸困难或节律改变。口唇紫绀， 咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沬样痰液；肺部可闻及湿 啰音或痰呜音。 重症病例表现 3. 循环系统 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀； 出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢。脉 搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 1. 神经系统表现，精神差、嗜睡、易惊、头痛(年长儿)、呕 吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动、眼球震颤、瘫痪、抽风。 查体：颈抵抗、膝
8、反反射亢进，极少数下肢瘫痪病例膝反 射消失或减弱。 神经源性肺水肿(NPE)无心、肺、肾等疾病的情况下，由 于中枢神经系统损伤导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺 水肿”或“脑源性肺水肿”。其在临床上以急性呼吸困难 和进行性低氧血症为特征，早期仅表现为心率增快，血压 升高，呼呼吸急促等非特异性表现，胸片改变不典型。 重症病例表现 待出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿啰音、粉红色泡沬痰、 严重低氧血症或胸片检查为双肺大片浸润影时虽诊断己明确， 但病情己进入晚期，抢救成功率很低，病死率可高达90.0%。 重症病例表现 脑干脑炎 一侧或双侧颅神经受累。球麻痹 共济失调、 震颤、肌阵挛、肢体运动或感觉障碍、
9、严重者迅速出现肺 水肿和心肺衰竭，或MRI证实脑干病变。EV71感染造成 威胁患儿生命的损害是脑干脑炎、神经源性肺水肿 重症病例表现 上述病变使儿茶酚胺类分泌骤然增加，多认为儿茶酚胺过 多造成的神经源性肺水肿是导致死亡的重要原因。病理解 剖发现，死亡患儿脑干、脊髓均明显水肿，神经元严重受 损，表现为颗粒变性，嗜神经细胞和卫星现象等。 重症病例表现 神经源性肺水肿(NPE) 是中枢神经系统损伤后发生的一种严重肺部并发症，起病 急骤，病死率高。发生机制可能为： (1)冲击伤理论； (2)渗透缺陷理论； (3)近年免疫学说逐渐受到重视，认为EV71感染导致了全 身炎症反应综合征(SIRS)。主要集中
10、在交感神经亢进和 SIRS方面。 实验室检查 血常规：普通病例白细胞计数正常，部分可升高。重症病 例白细胞计数可明显升高。 CRP一般不升高。 血生化：病例可有轻度ALT、AST、CKMB升高。 病情危重者可有肌钙蛋白、血糖升高。 血气分析：呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧 饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 脑脊液检查：临床诊断重症病例的重要依据，糖、氯化物 正常，细胞数、蛋白可轻度增高或正常。 粪便RTPCR核酸检测并测序检测EV71、 CoxA16 等肠 道病毒。检出阳性率最高。是实验室确诊的最好依据。 急性期与恢复期血清中和抗体4倍以上的升高 分离出肠道病病毒。 胸片 可表
11、现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部 分病例以单侧为著。重症病例可出现肺水肿、肺出血征象。 磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰 质损害为主，一般不易做到。 实验室检查 头颅CT 部分重症病例可有不同程度的脑沟回增宽、加深。 心电图 无特异性改变。可有窦性心动过速或过缓，QT间 期延长，STT改变。 脑电图 重症病例(并脑炎)可表现为弥漫性慢波，少数可出现 棘(尖)慢波。少数早期正常，随病情加重而异常。 实验室检查 诊断标准 临床诊断病例 1)在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2)发热伴手、足、口，皮疹(部分可有臀部、膝部皮疹)，部 分病例可无发热。 极少数重症
12、病例皮疹不典型，诊断困难，需结合病原学或 血清学检查做出诊断。 确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 (一)糞便肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。 (二)分离并鉴定出肠道病毒。 (三)急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 临床分类 一、普通病例：手、足、口(可有臀部)皮疹，伴或不伴发热。 二、重症病例(均并发脑炎) (一)重型：出现神经系统受累表现。 (二)危重型：出现经下之一者 (1)频繁抽风、昏迷、脑疝。 (2)呼吸困难、紫绀、血性泡沬痰、肺部罗音等。 (3)休克等循环功能不全表现。 临床分期 专家共识
13、第1期(手足口出疹期) 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此 期痊愈。 第2期(神经系统受累期) 少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生 在病程1-5天内，此期病例属于手足口病重症病例重型， 大多数病例可痊愈。 第3期(心肺功能衰竭前期) 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发 凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞(WBC)升高， 心脏射血分数可异常。多发生在病程5天内。 此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上 述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。 临床分期 专家共识 临床分期 第4期(心肺功能衰竭期) 临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓)，呼吸急促，
14、 口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降 低或休克。 亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明 显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环 衰竭等。 此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。 第5期(恢复期) 鉴别诊断 (一)普通病例 需与出疹性疾病鉴别。 (二)重症病例 病脑、脊髓灰质炎、重症肺炎(重症手足口病 并发神经源性肺水肿咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速， 早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血 性泡沬痰，胸片为肺水肿表现)。 循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等 鉴别。 重症病例早期识别 重症病例应早期诊治，诊治不及时有可能在短期内
15、发展为 危重型病例。 1)持续高热不退。 2)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 3)呼吸、心率增快。 4)出冷汗、末梢循环不良。 5)高血压。 6)外周血白细胞计数明显增高。 7)高血糖。 8)膝反射亢进。 9)颈轻度抵抗。 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，认真体检：注意皮疹、 生命体征、神经系统及肺部体征。 1)临床诊断和确诊病例按照丙类传染病及时报疫情。 2)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随 诊。 3)3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐、病程在5天以 内应密切观察病情变化。尤其是心、肺、脑等重要脏器功能， 根据病情给予针对性治疗。普通病例可在门诊或家庭隔离治 疗。 4)重症病例应住院及时治疗。 5)危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。 普通型手足口病治疗 普通病例 1)注意隔离，可在门诊或家庭隔离治疗避免交叉感染。适当 休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2)可选用口服维生素C、B2、板兰根、抗病毒口服液等及采 用中西医治疗。 3)认真告知家长，密切观察患儿病情变化，出现不适随时就 诊。 重症病
