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1、急性心肌梗塞,定义： 是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。原因通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠状动脉持续、完全阻塞,急性心肌梗塞,临床上有剧烈而较长时间的胸骨后疼痛、坏死组织引起的全身反应(发热、白细胞增高，红细胞沉降率加快)、血清心肌酶活力增高及心电图ST段抬高呈动态变化，可发生心律失常，休克或心力衰竭,急性心肌梗塞,急性心肌梗塞的诊断,典型的临床症状 特征性心电图改变 心脏损害的血清学标记阳性,急性心肌梗塞的临床症状,1.AMI的诊断时临床表现，与梗死的面积大小、部位、冠状
2、动脉侧支血管情况密切有关：诱发因素 先兆：1/2的病人发病前数日有乏力、胸部不适、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状；典型的疼痛；全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等；胃肠道症状：可伴有明显的恶心、呕吐和上腹痛。心律失常：多发生在起病1-2周内，而以24小时内最多见。可伴乏力、头晕、晕厥等症状，以室性心律失常最多。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。心力衰竭。低血压和休克。体征,急性心梗的临床症状-诱发因素,安静或睡眠时：迷走神经活性增高，易发生冠状动脉痉挛 饱餐后：血脂增高，血液粘稠度增高，血小板易于聚集导致血栓形成 用力大便：心脏负荷加重，增加心肌缺血缺氧 频发心绞痛的病人 原来并
3、无症状者,急性心肌梗塞的临床症状-疼痛,典型AMI的疼痛特点 部位在胸骨后或左侧胸部；多无明显诱因 范围为病人自己的拳头大小 性质为压榨样 持续时间多超过0分钟，有时可达数小时或数天 休息和含服硝酸甘油后不能缓解 可向颈部、肩背部、上肢等部位放射 疼痛剧烈时伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐,急性心肌梗塞的心电图诊断标准,1.新出现的波（0.03s和或1/4R），并至少出现在下列3组导联中的一组导联有2个或2个以上的导联，、aVF， V1-6 ，、aVL 2.新出现的ST段抬高或下降（ 1.0mm) 3.有急性心肌梗塞的临床症状并有新出现的完全性左束支阻滞,心电图特征性改变,有Q波心肌梗死者，在面
4、向透壁心肌坏死区的导联上出现以下特征性改变： 宽而深的Q波（病理性Q波） ST段抬高呈弓背向上型 T波倒置，往往宽而深，两肢对称 在背向透壁心肌坏死区的导联上则出现相反的改变, 即R波增高，ST段压低，T波增高 在无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死者，则不出现病理性Q波，发生ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联） ST段抬高，或有对称性T波倒置,急性心肌梗塞心电图的动态改变（1）,起病数小时内,可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波 数小时后，ST段明显抬高，弓背向上与直立的T波连接，形成单相曲线。1-2天内出现病理性Q波，R波降低，是为急性期改变。 Q波在3-4天内稳定不变，
5、以后70%-80%永久存在 ST段抬高持续数日至2周左右逐渐回到基线，T波则变为平坦或倒置。是为亚急性期性改变,急性心肌梗塞心电图的动态改变（2）,数周至数月后， T波呈V形倒置，两肢对称，是为慢性期性改变。 T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。 无Q波的心肌梗塞中的心内膜下心肌梗塞：先是ST段普遍压低(除aVR), 继而T波倒置, 但始终不出现Q波, ST段和T波的改变持续存在1-2天以上,急性心肌梗塞的定位诊断,局限前壁： V3-5 前间隔：V1-3 前侧壁： V5-7、 aVL 广泛前壁：V1-5 aVL 下壁： 、aVF,下间壁：V1-3 、aVF 下侧壁： V5-7 、a
6、VF 高侧壁： aVL、 正后壁： V7-8,急性前壁心梗超急损伤期发展为损伤型心电图,急性下壁及右心室心梗,急性非透壁心梗演变过程,陈旧性广泛前壁心梗合并室壁瘤,急性广泛前壁心梗,急性下壁及前壁心肌梗死,陈旧性下壁及后壁心肌梗死,陈旧性前间壁心肌梗死,陈旧性下壁心肌梗死,心绞痛发作前后心电图,心绞痛发作前心电图,发作时心电图,三、心脏生化标记物,肌酸激酶：CK-MB 心脏肌钙蛋白：cTnT、cTnI 肌红蛋白：低分子血红蛋白，释放速度快，敏感性高；但持续时间短，特异性差。,UA(-),USTEMI(+),不稳定心绞痛和急性心梗的鉴别, 不稳定心绞痛 病史、心电图、心肌损伤标记物阴性。 ST段
7、抬高性和非ST段抬高性心肌梗死 病史 心电图：动态变化更长时间 心肌损伤标记物阳性。,AMI的血清标记物及检测时间,项目 肌红蛋白 cTnI cTnT CK CK-MB 出现时间（h）1-2 2-4 2-4 6 3-4 100%敏感 4-8 8-12 8-12 8-12 峰值时间（h） 4-8 10-24 10-24 24 10-24 持续时间（d） 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4,急性心肌梗塞的并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 心室壁瘤 栓塞 心肌梗死后综合症：发病率约10%，于心梗后数周至数月内出现，可反复发作，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快。,急性心肌梗塞的治疗,一般治疗：休息、吸氧、监测、止痛、保持大便通畅、溶栓、抗血小板治疗、抗凝疗法等。 再灌注治疗：溶栓、急诊PCI、急诊CABG,选择性冠状动脉造影术,正常左冠状动脉,冠状动脉狭窄处,介 入 治 疗,治疗前,治疗后,STEMI治疗- 介入治疗(PCI),急性心肌梗死紧急介入治疗,
