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1、中国糖尿病血酮监测专家共识,内三科 王欣,前言,糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较高。 2012 年颁布的中国高血糖危象诊断与治疗指南,为高血糖危象的临床诊治提供了重要参考。,一、 酮体的生成与代谢,酮体是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物,包括乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮。 同葡萄糖一样,酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用,在葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能,是人体在饥饿状态下的重要能量来源 。,一、 酮体的生成与代谢,正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态(如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使
2、体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。 酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体。,一、 酮体的生成与代谢,当肝内酮体生成的量超过肝外组织的利用能力,血酮体浓度就会过高,导致酮血症和酮尿症。 乙酰乙酸和-羟丁酸都是酸性物质,在体内大量堆积时会引起酸中毒。 妊娠期妇女可因为严重的妊娠反应产生酮症。,一、 酮体的生成与代谢,一般情况下血酮体中-羟丁酸约占酮体总量的70%,乙酰乙酸占 28%,丙酮占 2%,而这一比例在疾病的演变过程中有所变化。,一、 酮体的生成与代谢,在 DKA 早期或缺氧严重时,乙酰
3、乙酸转化为-羟丁酸,从而使-羟丁酸/ 乙酰乙酸比值从正常的 2 3 ：1 提高到 16：1。 给予补液及小剂量胰岛素治疗, -羟丁酸被氧化成乙酰乙酸, -羟丁酸/ 乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。,二、 酮体检测的原理,血酮试纸工作原理与优势:在血酮试纸的反应区有固化的 -羟丁酸脱氢酶,当血液与反应区接触时,血中的 -羟丁酸与酶发生反应,产生微弱电流,电流的大小取决于血液中 -羟丁酸的含量,血酮仪会测量到此电流并定量显示测量结果。,三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义,1.酮症诊断:在 DK 及 DKA 的诊断过程中,血酮体水平高于正常是必要的诊断标准之一。 英国成人DKA 指南 和中国高血
4、糖危象诊断与治疗指南将血酮体3 mmol/ L 或尿酮体阳性(即尿酮体检测+以上)作为 DKA 诊断的三大重要标准之一,后者还建议随机血糖反复高于 13. 9 mmol/ L 的患者进行床旁血酮检测,以筛查 DK 及 DKA 的状态。,三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义,2.治疗监测与疗效评估:在 DK 及 DKA 治疗中,监测血酮体水平有重要意义。 研究显示血酮下降决定了DKA 的缓解,血酮下降速度可作为疗效的评估指标,因此监测血酮值可评估治疗的有效性。,三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义,建议前4 6 h 每小时查血糖及血酮水平,随后每 2 4 h 检测一次电解质和血气分析,每 4 h 监
5、测尿素氮和肌酐水平直至病情稳定,同时准确记录液体摄入及输出量。 当酸中毒缓解,阴离子间隙恢复正常,则减少检测的频率。 酸中毒持续存在且治疗无效可能是由败血症、并发症及胰岛素剂量不足引起,此时须重新进行评估,及时干预。,三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义,便携式血酮仪的出现, 是 DKA 治疗领域的一个重大进步。在血酮检测技术开展前,临床使用多次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下胰岛素治疗的标志。,三、 糖尿病患者血酮监测的临床意义,但尿酮检出的是丙酮和乙酰乙酸,后二者在病情缓解时在酮体中所占比重反而上升,评估具有滞后性。 研究显示在尿酮转阴 13 h 前,患者的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转
6、阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。,四、 血酮检测与其他生化指标的关系,血酮与尿酮的关系: 目前使用的尿酮测定方法只能测定乙酰乙酸(灵敏度约为 50 mg/ L)及丙酮(灵敏度约为 500 mg/ L), 不能测定 -羟丁酸。 尿酮与血酮有一定相关性,但并不呈线性关系: 尿酮+相当于血-羟丁酸浓度 0. 5 mmol/ L(血酮仪),尿酮+相当于 0. 7 mmol/ L, 尿酮+相当于 3 mmol/ L 。 研究显示,治疗开始的时候血酮与尿酮无相关性,平均治疗7. 8 h 血酮和尿酮才有相关性,四、 血酮检测与其他生化指标的关系,研究发现,在血糖13. 9 mmol/ L 时,尿
7、酮诊断DKA 阳性率低于血酮(58% 对 93%, P0. 001),且尿酮诊断 DKA 较血酮滞后约1 h 。 需要注意的是糖尿病酮症患者肾功能严重损伤而肾阈值增高时,尿酮体可减少,甚至完全消失。,四、 血酮检测与其他生化指标的关系,血酮水平还有一定的预测预后价值,但尿酮水平则无 血酮仪测得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率增加 24%; 生化仪测得的血酮每增加 1 mmol/ L,死亡率增加 93%; 尿酮水平每增加 1 mmol/ L,死亡率增加 5%,四、 血酮检测与其他生化指标的关系,血酮与血糖、血 pH、血 HCO3 -等指标的关系:血酮与血糖存在一定的相关性,且相关性好于尿
8、酮和血糖的相关性 。血酮与血 HCO 3 - 具有较好的相关性。,四、 血酮检测与其他生化指标的关系,成人血HCO3-18 mmol/ L 对应的血-羟丁酸为 3. 8 mmol/ L, 血 HCO3 -15 mmol/ L 对应的血-羟丁酸为 5. 1 mmol/ L; 血 HCO3 -10 mmol/ L 对应的血 -羟丁酸为8. 9 mmol/ L 血酮还与血 pH 值和阴离子间隙高度相关。 但尿酮与血 HCO3 -和血 pH 值无相关性。,五、 血酮监测的临床适应证,糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体: 1. 胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗 或胰岛素用量不足的 1 型糖尿病;
9、 2. 血糖控制不佳:随机血糖13. 0 mmol/ L; 3. 重症感染:如肺炎、肺结核等呼吸系统感染,急 性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染,以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等,五、 血酮监测的临床适应证,4. 严重应激:大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的精神刺激等特殊应激情况时; 5. 药物:如糖皮质激素、苯乙双胍等; 6. 特殊疾病:某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥大症及胰升糖素瘤等; 7. 妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测; 8. 饥饿:长期饥饿,出现低血糖时; 9. 大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖后;,五、 血酮监测的临床适应证,10.
10、 特殊体征:(1) 多尿、口干、多饮加剧,尤其伴疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时;(2) 发热、四肢无力等全身不适症状时;(3) 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时;(4) 深大呼吸,伴烂苹果气味等症状时;(5) 注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,甚 至谵妄、嗜睡或昏迷等。,六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,(一) 诊断思路 对已知有糖尿病史的患者,存在 DKA 的常见诱因 以及临床三大特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍), 诊断并不困难;经查血、尿糖及酮体后即可确诊。 对于未提供糖尿病病史,或症状不典型(如腹痛),临床上易于疏忽,应警惕本病的可能性,及时作血糖、血酮体及尿酮体检
11、查。,六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,(二) 治疗流程 1. 评估病情,建立通道:迅速评估脱水状态,建立静脉通道。 同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标。 根据病情可留置胃管,给予吸氧等相应处理。,六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,2. 补充液体:(1) 第 1 h 输入等渗盐水,速度为15 20 mlkg -1 h -1 (一般成人 1 1. 5 L)。 随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。 (2) 补液量和速度须视失水情况而定,原则上先快后慢。 要在第一个 24 h 内补足预先估计的液体丢失量,监测血流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质和动脉血气分析及临床
12、表现。,六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,(3) 对于心功能正常的患者前 4 个 h 可补充总脱水量的 1/3 至 1/2,如严重脱水的患者可在第 1 h 内静脉输入 1 000 ml 等渗盐水。 对合并心肾功能不全者,补液过程中检测血浆渗透压,对患者的心、肾、神经系统进行评估以防止出现补液过多。 (4) 血糖11. 1 mmol/ L 时,须补 5%葡萄糖注射液并继续胰岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。,六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,3. 胰岛素治疗:(1) 首次静脉给予 0. 1 U/ kg 体重的普通胰岛素负荷剂量,继以 0. 1 Ukg -1 h -1 速度持续静脉滴
13、注。 若第 1 h 内血糖下降不到 10%,则以0. 14 U/ kg 静注后继续先前的速度输注,以后根据血糖下降程度调整,每小时血糖下降 4. 2 5. 6 mmol/ L较理想。,六、 糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程,(2) 床旁监测患者血糖及血酮,当 DKA 患者血酮值的降低速度13.9 mmol/ L,酮体0. 5 mmol/ L 但13. 9 mmol/ L, 酮体 3. 0 mmol/ L,DKA 急诊处理,每1 2 h 测定血酮体, 直至血 pH 7. 3, HCO3 - 15mmol/ L。,(二)妊娠糖尿病酮症,妊娠 糖 尿 病 包 括 妊 娠 期 糖 尿 病 (GDM)和糖尿病伴妊娠,发病率 17%。 GDM 是指妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常;糖尿病伴妊娠指妊娠前已有糖尿病的患者妊娠。 妊娠糖尿病的治疗主要以医学营养治疗为主要手段,若热卡摄入限制过度可能会导致饥饿性酮症。,(二)妊娠糖尿病酮症,妊娠期间的生理变化较复杂,如孕早期因早孕反应较大而摄取热卡较少,孕晚期因子宫压迫也使得热卡摄入较少,而中孕期食欲较强摄入热卡增多, 因此, 在不同孕期可能会出现程度和
