《非酒精性脂肪肝知识讲解北京酒精肝治疗医院ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非酒精性脂肪肝知识讲解北京酒精肝治疗医院ppt课件（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、非酒精性脂肪肝相关知识讲解,北京京科肝泰医院,演讲者简介,重庆骑士医院肝病诊疗中心刘怀祥主任，脂肪肝诊治中心主任，内科学教授、博士生导 中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组副组长 中华肝脏病杂志、中国动脉硬化杂志、国际消化病学杂志、肝脏等杂志编委 Nutrition, J Gastroenterol Hepatol, J Human Hypertension, 中华医学、中华消化、中华传染病、中华内分泌代谢等杂志审稿专家 主编脂肪肝、脂肪性肝病、脂肪性肝病诊疗进展等专著,临床诊断标准,肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准； 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准； 有代谢危险
2、因素（代谢综合征）患者存在难以解释的肝酶异常(血清ALT和GGT持续轻至中度升高)； 存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。 无饮酒史或每周饮酒折含乙醇量70%为重度。 视野内脂肪变的肝细胞占5-30%者仅称为肝细胞脂肪变。,脂肪性肝炎组织学诊断依据,至少5%以上的肝细胞脂肪变； 肝细胞气球样变； 小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎症重于汇管区； 可伴有或无肝细胞坏死、Mallory小体、肝窦周纤维化。 其中第1项-第3项为诊断NASH的必备条件。NASH的分级分期标准建议参照改良的Brunt标准。,脂肪性肝纤维化和肝硬化,根据在脂肪性肝炎基础上，肝腺泡3
3、区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝炎分为4期： S1为局灶或广泛的肝腺泡3区窦周纤维化； S2为上述病变+局灶性或广泛性门脉纤维化； S3为S2病变+局灶性或广泛桥接纤维化； S4为弥漫性纤维化+假小叶，包括肝硬化合并NASH、脂肪性肝硬化、隐源性肝硬化。,诊断策略,高危人群,长期过量饮酒 肥胖症：成人57.574% ，儿童22.552.8% 体重变化：近期体重变化显著（5kg） 糖尿病：NIDDM40、IDDM4.5 高脂血症：20 92为高TG血症 慢性肝损：不明原因性转氨酶轻至中度升高（ 90）或肝肿大 接触工业毒物及特殊药物：有机溶剂、激素、某些抗心律失
4、常、抗有丝分裂类药物、钙通道阻断剂 多种因素并存者脂肪性肝病的发生概率增高，肝病进展加快,影像学诊断,方法：B超、CT平扫，必要时加做MRI、DSA、MRS等检查 优点：粗略判断脂肪肝有无及其程度，反映肝内脂肪分布类型，提示是否已发展至显性肝硬化，明确有无肝内占位性病变 缺点：存在假阳性和假阴性，不能准确反映炎症和纤维化及肝病的严重程度，不能提示脂肪肝的病因,实验室诊断,协助判断脂肪性肝病的大致病因 GGT、MCV、AST/ALT、ASTm、dTF，HBV、HCV感染标志 有助于明确NAFLD的具体病因及其伴随疾病的严重程度 血糖、血脂、尿酸、血常规、铁蛋白、胰岛素抵抗指数 有助于区分NAFL
5、D的类型及其严重程度 根据有无肝功能损害和血清纤维化指标改变，初步反映 NAFLD是单纯性脂肪肝还是NASH，以及是否合并肝纤维化；根据有无TB、PT延长、A，判断NAFLD肝功能代偿程度、亚急性NASH或失偿期肝硬化/肝癌？,NAFLD的实验室改变,常见改变 血清转氨酶（ALT/AST1）、GGT、ALP、BA、HA等轻至中度升高。 ICG、TB、A、PT一般正常。 合并症象 50血清铁蛋白增高，611转铁蛋白饱和度增加，但肝组织铁含量大多正常。 20可有IgA增高和ANA阳性。,实验室改变,营养过剩：血清白蛋白、CHE、LCAT、 BG、TG、胰岛素、尿酸常升高、胰岛素抵抗指数增加 营养不
6、良：血清白蛋白、转铁蛋白、TC等下降，并常伴有营养性贫血,是否存在酒精性肝损害,饮酒史（饮酒量和持续时间） 临床表现 实验室检查 影像学表现 肝活检改变 对戒酒及再次饮酒的反应！,提示酒精性肝损害的线索,长期过量饮酒史（2，ASTm (NAFLD多小于1.3) dTF/TF 13C-异酮已酸呼气试验阳性,酒精性肝损害的临床类型,单纯酒精性肝病 酒精性肝病合并其他肝病 合并病毒性肝炎 合并非酒精性脂肪性肝病 酒精作为诱因参与肝损的发生和发展 肥胖（代谢应激）/酒精/病毒感染/药物与毒物中毒,排除其他肝病,病毒性肝炎：血清HBeAg, HBVDNA, HCVRNA阳性 Wilson病：血清铜蓝蛋白
7、、铜氧化酶降低，角膜可见K-F环 自身免疫性肝病：抗核抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体阳性,病毒性肝炎与脂肪肝 Francesco N,et al.Hepatology2002;36:759,HBV、HCV、HDV感染在导致汇管区炎症的同时，可引起肝细胞脂肪变，其中以HCV感染最为明显。 丙型肝炎脂肪变以基因型3a感染最多见，但伴随的肥胖特别是内脏性肥胖及DM与其脂肪变的关系可能比病毒本身更为重要。 各型病毒性肝炎病程中由于过分强调营养和休息，导致短期内体重增长或肥胖，可导致“ 肝炎后”脂肪肝。,病毒性肝炎与脂肪肝临床分型,“ 病毒性肝炎后”脂肪肝或亚临床型嗜肝病毒感染合并脂
8、肪性肝炎（NASH），实质上就是NAFLD 病毒性肝炎与NASH合并存在：约占慢性丙型肝炎的10 病毒性肝炎性脂肪肝：实质就是病毒性肝炎，主要见于不伴有代谢综合征的HCV3a型感染的慢性丙型肝炎患者,慢性HCV感染者肝细胞脂变 危险因素,Relationship between fibrosis progression and steatosis evolution between the two biopsies in the 96 patients studied,Gut 2003;52:288292,Host and viral factors implicated in the pat
9、hogenesis of hepatic steatosis in chronic hepatitis C patients and possible mechanisms involved in accelerating hepatic fibrosis progression.,HEPATOLOGY 2001;33:1358-1364,STEATOSIS,Stellate cells activation,HEPATOLOGY, 2003 , 38: 557-559,Obesity and Its Nurturing Effect on Hepatitis C,排除其他NAFL,特发性NA
10、FLD和NASH与代谢综合征和遗传易感性有关，确诊需排除众多因素 药物性肝病 中毒性肝病 TPN相关肝胆并发症 营养不良 减肥相关的外科手术,高危人群,B超和/或CT,弥漫性脂肪肝,饮酒史,有,无,酒精性肝病,转氨酶异常(1.5ULN),无,有（2次),非酒精性脂肪肝,随访,肝酶学异常,脂肪肝肝炎,非酒精性脂肪性肝炎 诊断流程图,代谢综合征？,脂肪肝 +肝炎,肝炎病毒感染标志阳性,病毒性肝炎,K-F环、血清铜蓝蛋白,Wilson病等先天性代谢性肝病,自身抗体阳性,自身免疫性肝病,NASH,药物和毒素,营养不良,TPN,外科手术后,特发性NASH,必要时肝活检,HIV、妊娠 Reye综合征,改变
11、生活方 式 随访半年,肝活检的优点,有助于判断ALT异常的原因，发现沉默性NASH； 准确区分单纯性脂肪肝和NASH及其严重程度； 发现一些其他未曾预料到的肝病，从而改变治疗方案； 提供最佳预后信息，活检发现的严重组织学改变可剌激患者积极纠正危险因素。,肝活检的缺点,NAFLD目前缺乏有效治疗措施； 创伤性检查，需要一定检查费用； 不用肝活检即可明确90%以上的ALT升高者的病因； 可能不需肝活检就能明确NAFLD的诊断； 存在抽样误差和标本穿剌偏移现象。,肝活检的指征,通过改善IR和减少腰围后肝功能仍持续异常者； 存在肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压等进展性肝病的众多危险因素者； 存在慢性肝病
12、症象或病人强烈要求了解疾病严重程度时。,治疗共识,治疗目标,鉴于NAFLD的主要死因为动脉硬化性血管事件和2型糖尿病，而肝病相关残疾和死亡几乎仅见于NASH并发肝硬化的患者。为此， 首要目标为控制代谢紊乱，防治2型糖尿病和血管事件； 次要目标为逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和胆结石的发生； 附加要求为防治NASH，阻止肝纤维化进展，减少肝硬化的发生。,最初评估,是否存在相关危险因素，并证实NAFLD诊断； 单纯性脂肪肝抑或NASH？ 肝脏脂肪变以及炎症和纤维化程度； 代谢综合征累及的其他器官的病变状态； 其他，包括家族史、环境因素、生活方式改变、服药史、医患之间配合等方面进行全面评估。,治疗措施
13、,健康宣教提高对疾病的认识，改变不良的生活方式； 控制体重/减少腰围、降低血糖和血压、调整血脂； 减少或避免“二次打击”，保肝药物防治脂肪性肝炎。,治疗方法,纠正潜在的危险因素 避免加重肝脏负担； 针对肝病的药物治疗。,纠正潜在的危险因素,控制体重、减少腰围 改善胰岛素抵抗，降低血糖 调整血脂 降低血压（氯沙坦？） 改善血粘度，降低尿酸？ 抗炎、抗血板（玻立维、已酮可可碱）？,控制体重/减少腰围 NHLBI guideline 1998,对于所有病人（内脏性肥胖/超重/体重增长迅速） 饮食控制、增加运动+/-行为治疗 BMI30或BMI27+危险因素 减肥药物（奥利司他、西布曲明） BMI40
14、或BMI35+肥胖相关疾病 减肥手术（胃成形手术、空回肠旁路术）,减肥对NAFLD的影响 J Hepatol 1997;27:103，Gastroenterology2002;123:1702,肥胖性脂肪肝患者体重渐减(0.45-0.9kg/wk,半年内下降10），血清转氨酶多能复常伴肝脂肪变逆转，50%患者肝内炎症和纤维化亦可改善。 对于肥胖患者，减肥是单纯性脂肪肝唯一有效的治疗选择，并为针对NASH的药物治疗起效的前提条件，并可防止肝移植术后脂肪肝复发。 减肥还可改善胰岛素抵抗，降低血脂、血糖及血压，减少心脑血管事件的发生。,改善胰岛素抵抗,适应人群 T2DM、IGT、空腹血糖增高、内脏性
15、肥胖 治疗措施 减肥（包括减肥药物？）、二甲双胍、格列酮类、糖苷酶抑制剂 治疗目的 防治糖脂代谢紊乱及其相关事件包括脂肪性肝病？,调脂药物治疗,适应人群 合并高脂血症的NAFLD患者，通过改变生活方式和（或）减肥药物3-6月以上，仍表现为混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者 推荐药物 贝特类、他汀类、普罗布考？ 用药目的 主要为防治心脑血管事件，而非促进肝内脂肪消退和降低血清转氨酶？,现存问题 Diabetes Metab2000;26:98-106，Gastroenterology2002;123:1702,对于肥胖患者，单纯依靠控制糖脂紊乱很少能使脂肪肝逆转，且需警惕噻唑烷二酮类的增重问题。 不伴有体重增加的隐源性脂肪肝，节食运动无助于脂肪肝的消退。 尽管肥胖是脂肪肝肯定的危险因素，但是减肥对NAFLD的改善并不总是有效，部分患者减肥后肝内炎症和纤维化加剧。 减肥方法不当、减肥速度过快（5kg/m)与肝组织学恶化密切相关，中重度NASH患者尤易发生。 治疗代谢综合征
