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1、血液透析病人双腔静脉导管的护理,内容提要,双腔静脉置管封管的探讨,并发症的预防及处理,内容提要,双腔静脉置管封管的探讨,并发症的预防及处理,1、双腔静脉导管分类,根据置管形式不同,可将双腔静脉导管粗略分为以下两类: A 无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如颈内静脉导管。 B 隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。,下图展示无隧道式的双腔静脉导管 (最常用的一种),隧道式带绦纶套（cuff）双腔静脉导管,2、常用穿刺置管的途径,1、颈内静脉 2、股静脉 3、锁骨下静脉,内容提要
2、,双腔静脉置管封管的探讨,并发症的预防及处理,双腔静脉导管留置并发症,1、导管堵塞 2、导管感染 3、局部渗血 4、导管移动或脱出,1、导管堵塞,非血栓性42%（机械性因素） 血栓性58% 外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心静脉血栓 内在血栓：腔内血栓、导管顶端血栓,1、导管堵塞,部分堵塞：能通过导管回输血液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能回输血液,2、导管感染,双腔静脉导管相关感染是置管引起的全身或局部感染的统称 股静脉置管者较颈静脉置管者更易被感染 可迅速引起其他严重后果，如心内膜炎、骨髓炎及化脓性血栓性静脉炎等等,2、导管感染,局部感染是指发生在导管局部皮肤或组织，包括置入部
3、位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。 全身导管相关感染又称导管相关血流感染，标准是有全身症状和无其他明显感染来源，且外周血培养及对导管部分半定量及定量培养分离出相同的病原体。,3、局部渗血,可造成病人局部疼痛或不适，如导管周围大量出血，提示导管可能从血管内滑出或局部有血肿形成。 与手术后或每次透析后全身肝素化易造成出血、病人过度伸屈术侧肢体、或病人无意间过度牵拉有关。,4、导管移动或脱出,主要发生在经股静脉穿刺置管者，因行走、翻身、入厕等动作，造成导管移动或滑出 颈静脉置管者由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出,内容提要,双腔静脉置管封管的探讨,并发症的预防及处理
4、,1、导管堵塞或血流不畅的护理,每次透析结束后应正确肝素封管。封管前用生理盐水将双腔导管冲洗至无血，根据留置导管容量准确抽取肝素原液注入留置导管内并缓慢推入，有效防止导管内血栓形成和堵管发生。 导管内血栓形成，不能抽出血液或回血阻力很大，则应行溶栓治疗，方法为将10万单位尿激酶溶解于35ml生理盐水中，注入动脉导管内，保留1520分钟，回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块，可重复进行。,2、感染的护理,严格的执行无菌技术操作。透析治疗前，导管外口用0.5%碘伏以管端为中心螺旋形消毒后，用0.5%碘伏纱布包裹导管外端；透析后，用0.5%碘伏消毒插管周围处皮肤，皮肤消毒以双腔管壁为中心，用0.5%碘伏作螺
5、旋形消毒，直径大5cm，然后用百多邦涂于管壁周围皮肤，以防感染，最后用无菌纱布覆盖、固定。 定期观察局部皮肤情况，如发现局部压痛或皮肤有红肿渗液等，应及时给予处理，作局部或全身的抗感染治疗，必要时拔管。,3、导管移动或滑出的护理,每次透析前后及透析中，均应观察导管留置情况，观察缝线有无脱落，导管长度是否正常，以及局部渗血情况。 做好健康宣教工作，嘱病人行走、入厕、翻身等动作时注意防止牵拉及受压，如有任何不适及时报告，并给予及时处理。,内容提要,双腔静脉置管封管的探讨,并发症的预防及处理,1、封管浓度,金骊珠等人的研究表明： 纯肝素封管(6 250 U/ mL)在封管后短时间内凝血功能指标出现显
6、著变化, 术后2 h 的PT、APTT 和INR 均较基础值显著延长;封管4 h 后的PT、APTT 和INR 较2 h 时有所降低,仍显著高于基础值。 中浓度肝素钠(4 088 U/ mL)者封管后2h ,PT、APTT 显著超过基础值,而在4 h 后与基础值比较差异无统计学意义。 低浓度肝素钠(3 125 U/ mL)封管后PT ,APTT 和INR 与基础值比较,差异均无统计学意义 金骊珠,崔天蕾等. 不同浓度肝素封管液在带cuff 的深静脉留置导管中的应用研究J . 重庆医学,2011 , 40(3) :276-277.,1、封管浓度,兼顾出血和血栓事件的平衡及最终导管保留率,作者认为
7、低浓度肝素封管液(3 125 U/ mL) 适用于大部分患者,对于有高凝倾向的患者可选择中浓度肝素封管液,为了减少出血事件的发生,应尽量避免纯肝素封管 金骊珠,崔天蕾等. 不同浓度肝素封管液在带cuff 的深静脉留置导管中的应用研究J . 重庆医学,2011 , 40(3) :276-277.,1、封管浓度,孙桂霞等人的研究表明： 使用肝素钠30 mg + 3 mL 生理盐水封管均比用肝素钠50 mg +2. 6 mL生理盐水封管的4周和6周内的导管堵塞率高, 而用肝素钠60 mg + 2. 4 mL 生理盐水,管腔内无血栓形成,46 周均无管腔堵塞。 作者认为肝素钠50 mg+2. 6 mL
8、生理盐水封管适合4 周内短期留置导管患者,肝素钠60 mg + 2. 4 mL 生理盐水封管适合4 周以上长期留置导管患者使用 孙桂霞,张 芹. 三种肝素钠液用于颈内静脉留置导管封管的效果观察J . 实用临床医学,2006 ,7 (7) :135-137.,1、封管浓度,孙丽萍等将20 例采用中心静脉留置双腔导管进行血液透析的病人分成2组, 稀释肝素液组: 0 . 4mg/ mL 肝素盐水向双腔导管的动脉、静脉端各推注10 mL ,8 h重复封管1 次; 浓肝素组:100 mg/ mL 肝素原液向双腔导管的动脉、静脉端各推注1. 5 mL ,一次性封管,直至下次透析 结果发现:浓肝素组10 例
9、中,发生血栓1 例;稀释肝素液组10 例中,发生血栓4 例。提示浓肝素比稀释肝素液明显可以降低血栓的发生率 孙丽萍,周龙珍,彭元花,等. 浓肝素封管在中心静脉留置导管中的应用J . 宜春学院学报,2003 ,25 (6) :98 - 99,2、封管技术,曲瑶等认为： 减慢封管液的推注速度可以预防血栓形成。减慢推注速度,可使静脉内压与套管针的内压趋与平衡,能使封管液充满并保留套管针内,使回流至套管针内的血液减少,抗凝作用得到加强,因而避免形成血栓堵塞套管针 曲瑶,白石. 静脉套管针封管液推注速度的临床观察J . 护士进修杂志,2000 ,15 (1) :40.,2、封管技术,于梅枝报道： 作者对
10、29 例需要血液透析尿毒症的病人,分别采用两种方法进行封管并观察效果。方法1 :分别向双腔导管的动脉端和静脉端各注入肝素盐水2. 5 mL (配制方法:5 mL 生理盐水加入100 mg肝素) ;方法2 :在封管前先用生理盐水8 mL10 mL 快速推入双腔导管的动脉端和静脉端,以将沉积在血管内壁的血液通过快速推入的压力冲入血管内,使双腔导管内充满生理盐水,再将4 mg/ mL 肝素盐水注入双腔导管内。 结果发现:方法1 双腔导管内有小血栓被抽出,而方法2 未发现小血栓。可见肝素封管前,尽量彻底冲洗干净导管内的血液,可以减少肝素用量,降低导管内血栓的发生率,4 mg/ mL 肝素盐水封管也是可行的。 于梅枝. 血透患者中心静脉置管后两种肝素浓度封管的比较J .现代医药卫生,2003 ,19 (3) :338.,Thank You !,
