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1、快速性心律失常的 药物治疗及现代观念,一、循证医学 与心律失常,治疗决策： 什么是重要的？,现代的治疗模式,治疗选择,预防发病或致死性事件 (如：死亡，心肌梗死，中风),治疗生化指标 (如：血脂，血糖， 血压),治疗症状 (如：疼痛，发热),临床治疗策略的演变,个人经验,权威性教学,无对照病例报告,临床终点研究+ 临床经验,以证据为本的临床用药,利用“替代终点”的危险性,观察所得对 治疗 替代指标 健康的危害 恩卡尼 室性早搏 猝死 氟卡尼 Inotropes 改善血流动力 死亡率 贝特类 胆固醇 非冠心病死亡率 (氯贝特) 硝苯地平 血管造影损伤 死亡率,CAST(Cardiac Arrhy
2、thmia Suppression Trial),1987年6月开始，美国、加拿大、瑞典三国，27个中心。计划1994年结束。英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪三药，预测试验。10个月后，英、氟组死亡56/730 （7.7%），安慰剂组22/725（3%），停此两药。1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果，停止试验。 目的：观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用 对象：AMI后6天-2年内伴室性心律失常者 结果：英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率 原因：药物的致心律失常作用 机制：心肌缺血加重、交感张力、左室功能、传导减慢 结论：c类抗心律失常药能有效减少心梗后室性早博，但增加患者 心律失常相关的死亡率及总死
3、亡率。,二、抗心律失常药物 基本知识,心律失常的治疗学分类,快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动 缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏,室性心律失常的分类,恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动 潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速 良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速,心律失常治疗方法,药物治疗 电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、 适时早搏刺激、ICD 导管消融：射频、直流电、超声、微波、 激光、冷冻、酒精 机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷 水刺激、Valsalva动作
4、 手术治疗,抗心律失常药物分类,类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物 IA 阻滞INa + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺 IB 阻滞INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼 IC 阻滞INa + 不变 氟卡尼、普鲁帕酮 IB/IC 阻滞INa + 缩短 + 莫雷西嗪 II 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞12 不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔, 阻滞Ikr 延长 + 奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特 阿莫兰特 阻滞Ikr Ito 延长 + 替地沙米、氨巴利特 阻滞Ikr 激活INa-S 延长 + 伊布利特 阻滞Ikr Iks 延
5、长 + 胺碘酮、Azimilide 阻滞IK 交感末梢排空 延长 + 溴苄胺 去甲肾上腺素 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓 其他 开放IK 缩短 + 腺苷 阻滞M2 缩短 + 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短 + 地高辛,III类药物的优点,a.抗颤，防治房颤、室颤 b.不影响心室内传导 c.不带负性肌力作用 d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值,三、抗心律失常药物 的选择,早搏抗心律失常药物选择,1.心脏无结构异常 (1)房性无需用药 (2)室性QT正常者随访，无需用药 QT延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者-阻滞剂 2.心脏有结构异常 (1)房性可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺
6、碘酮等 (2) 室性心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮,1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂 (2)器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮 2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼 (2)器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔 3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米,房颤抗心律失常药物选择,室上速抗心律失常药物选择,心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的 AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVR
7、T 病人既往对药物的反应 乙马噻嗪 WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定 Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪 心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、 异搏定 COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATP PAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、 ATP 氟卡胺,室速/室颤抗心律失常药物选择,1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律 b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律,2.多形性室速 (1)已知长QT者 a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效 无效电复律 b.继发性：纠正
8、病因、补K+、补Mg2+ 有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律,四、几种常用抗心律失常 药物的应用,胺碘酮(可达龙)的历史,1961年合成 1967年用于心绞痛治疗 1970年用于心律失常治疗 1990年确立在心律失常治疗中地位,静脉应用胺碘酮,适应症：室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 宽QRS波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律 已用过 I 类药物无效 用 法： 15mg/min10min 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h
9、24h总量不超过2000-3000mg,静注 3mg/Kg/次（150mg）,总量 9mg/Kg(450mg) NS or GS 20ml Cordarone 150mg 连续23次,每次间隔10min 静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入 NS or GS 250ml Cordarone 300mg 连续2 3次 静脉应用1 3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服,静脉胺碘酮具体用法,Iv 10min,Ivdrip,口服应用胺碘酮,负荷量 0.2 Tid 12w 0.2 Bid 12w 维持量 0.2 QD 抗室律不齐抗房律不齐,静注胺碘酮不良反应,不良反应：(1)短时内静注，几无
10、促心律失常 (2)低血压反应多巴胺纠正 (3)心衰加重？多巴胺等正性肌力药 (4)心率减慢必要时起搏 (5)静脉炎采取中心静脉给药 机制：(1)不清楚 (2)可能与抗交感有关 (3)部分与多通道阻滞有关,长期应用胺碘酮副作用(1),肺纤维化 0.4 QD 发生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服药第一年 胸片/3个月 服药第二年 胸片/6个月,长期应用胺碘酮副作用(2),甲状腺功能异常 胺碘酮抑制 T4T3 治疗病例 T3 正常反应 甲亢反应 T3 发生率 1-2% 甲减反应 TSH 发生率 2-4%,窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未
11、安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 妊娠，除非特殊情况 哺乳,胺碘酮禁忌症,胺碘酮合并用药注意,(1)与华发令合用 增加华发令浓度100% (2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70% (3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55% (4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度,利多卡因,被推荐用于AMI中的室性心律不齐 用法：1.0-1.5mg/kg 负荷量/3-5min，无效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，总剂量 3mg/kg或200-300mg/h，复律后1- 4mg/min维持1-3天。,利多卡因具体用法,负荷量 200mg/20分钟 GS
12、or NS 1020ml 利多卡因50100mg 510分钟后重复 总量5min毕 10min后可重复 总量510mg/24h 口服：25mg Bid 50mg Bid 100mg Bid 注意：禁止与维拉帕米合用,普罗帕酮(心律平),适应证：室性、室上性快速型心律失常 禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰 用法：静注:35 70mg/次, 5min毕 10min后可重复,总量350mg 静滴:1 1.5mg/min 口服:0.10.2 tid 注意：禁止与维拉帕米合用,维拉帕米(异搏定),适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT 禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或
13、AF、 AVRT旁道前传型 用法：静注： 510mg/次，10min毕，30min后可重复一次 静滴：0.1mg/min 口服：40 80mg tid 副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9% 注意：禁忌与普罗帕酮或阻滞剂联合或交替使用,五、抗心律失常药物 选择原则,1.必需了解有无器质性心脏病,(1)缺血性者（VT） 首选利多卡因 (2)无器质性者 可选普罗帕酮 (3)器质性者 可达龙,2.必需了解心律失常性质,起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米 其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大 (原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米) 是否原有心律异常 长QT综合征不选
14、用III 类药物 Brugada综合征不选用 I类药物,3.必需了解心功能状态 EF弊者才能选用 有的心律失常是良性的，不需治疗 6.能纠正的病因，首先病因治疗 洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等 7.至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离 散度、心率变异性、晚电位等)都不作以用药、 选药依据,考虑其他因素,六、室性心律失常 治疗学现代观念,几个新观念,类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。 人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。 指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。 室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。,室性心律失常
