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1、有机果品认证调查表申请人全称_申请人（签字、盖章）_ 申请日期_年_月_日第一部分 项目基本情况一、 申请认证者名称与永久地址申请者中文名称所 有 者国有（ ） 集体（ ） 民营（ ）地 址 省 市（区） 区 街 号法人（负责人）职 务 注 册 资 本流 动 资金职 工 人 数技术人员数邮 政 编 码电 话电 子 信 箱传 真网 址二、 基地名称与永久地址基地中文名称所 有 者国有（ ） 集体（ ） 民营（ ）地 址 省 市（区） 县 乡 村负 责人 姓名职 务 邮 政 编 码电 话电 子 信 箱传 真网 址三、 加工企业名称与永久地址：加工企业名称所 有 者国有（ ） 集体（ ） 民营（ ）
2、地 址 省 市（区） 区 街 号邮 政 编 码电 话电 子 信 箱传 真负 责 人姓名职 务 四、产品销售概况国内销售情况销售总量（吨）：销售额（万元）：出口情况销售总量（吨）：销售额（万元）：出口代理商简况中文名称：负责人地址：邮 编：联系电话：传真：电子信箱：产品是否经过出口商处理（如换包装等）是否五、有机产品生产历史：本基地（厂）何时开始有机产品生产此前何时通过了哪家认证机构有机认证？六：为何进行有机食品生产？动机：主要优势：主要问题：七、申请认证产品名称、种植面积与申请认证状态 产品名称 有 机 产 品转 换 期 产 品面 积（亩）总产量（吨）转换期第一年转换期第二年转换期第三年（亩）
3、吨（亩）吨（亩）吨12345678注：如产品较多，请另附表格。八、主要果树的栽植、采收时间作物名称栽植时间采收时间备注九、平行生产情况是否存在平行生产（有机/普通）？是否十、前次认证整改要求完成情况（包括其它认证机构）无整改要求整 改 要 求时 限完成百分率（）整改是否及时根本未改 进备 注是否十一、其他应补充说明的重要问题（包括项目历史、公司构架及开展的业务、基地生产历史情况等）负责人： 内部检查员： 日 期： 年 月 日第二部分 基地生态环境情况一、基本情况海 拔 高 度（米）年 降 水 量（mm/年）无 霜 期（天/年）年平均气温（）森 林 覆 盖 率（）二、简述当地生态系统特征三、当地
4、养殖业情况四、当地主要环境问题问 题存在与否问 题存在与否水 土 流 失风 沙 浸 蚀树 木 过 度 采 伐水 资 源 浪 费 破 坏化 学 物 质 污 染水 体 富 营 养 化土 地 盐 碱 化土壤板结、腐殖质减少生物多样性破坏空 气 污 染五、申报项目环境概况 5.1如产地进行过环境监测，请提供报告原件或加盖原监测机构章的复印件。5.2如没有进行环境监测，请填写如下内容：5.2.1土壤概况土壤类型PH有机质%速效氮%速效磷%速效钾%5.2.2土壤农残概况 （mg/kg）汞镉铅砷铬六六六DDT5.2.3 灌溉用水概况 （mg/l）pH汞镉铅砷铬氟化物氯化物氰化物六、有关生态环境问题的重要补充
5、说明负责人： 内部检查员： 日期： 年 月 日第三部分 果树种植业基本情况1 、种植基地统计表基地名称地块编号种植者姓名种植品种面积（亩）负责人负责人：内部检查员： 日期： 年 月 日2、本年度化学品使用情况年度基地名称种植品种面积（亩）化学品使用情况使用时间农 药化 肥其它化学品申请人内部检查员： 日期： 年 月 日3、过去三年化学品使用情况年度基地名称种植品种面积（亩）化学品使用情况最后一次使用时间农 药化 肥其它化学品申请人： 内部检查员： 日期： 年 月 日4、本年度土地培肥管理情况基地名称总面积（亩）培肥管理情况营养成分含量品种面积肥料名称使用量（吨）使用时间是否含鸡粪NPK负责人： 内部检查员：日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日5、 过去三年土地培肥管理情况年度基地名称总面积（亩）培肥管理情况营养成分含量品种面积肥料名称使用量（吨）使用时间是否含鸡粪NPK
