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1、第二十一章 抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药,第 一节 抗心绞痛药,心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧所引起。 临床表现：病人胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过 10 15 min，休息或用药物治疗后常可缓解。,一、 心绞痛,What is angina pectoris? Angina pectoris is the medical term for chest pain or discomfort due to coronary hear
2、t disease. Angina is a symptom of a condition called myocardial ischemia. It occurs when the heart muscle (myocardium) doesnt get as much blood (hence as much oxygen) as it needs. This usually happens because one or more of the hearts arteries (blood vessels that supply blood to the heart muscle) is
3、 narrowed or blocked. Insufficient blood supply is called ischemia. Angina also can occur in people with valvular heart disease, hypertrophic cardiomyopathy (this is an enlarged heart due to disease) or uncontrolled high blood pressure. Typical angina is uncomfortable pressure, fullness, squeezing o
4、r pain in the center of the chest. The discomfort also may be felt in the neck, jaw, shoulder, back or arm.,心绞痛的分类,1、劳累型心绞痛,2、自发型心绞痛,3、混合型心绞痛,稳定型,初发型,恶化型,卧位型,变异型,中间综合症,梗死后心绞痛,不稳定型,冠脉循环特点：,1. 冠脉以垂直于心脏表面的方向穿入心脏， 在心肌收缩时受到压迫,2. 易发生心内膜下缺血, 在心内膜下层分支成网 收缩时强烈压迫冠脉血流急剧 舒张时血管压力血流急剧 收缩期供血少1/4 ，舒张期供血多3/4 心率加快由于心
5、动周期的缩短主要是心室 舒张期缩短故冠脉血流量,心室壁血供,心绞痛发生的主要机制：,心肌对氧的需求增加: 心肌收缩力 心室壁肌张力 每分射血时间 冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧:,治疗途径：耗氧和/或 供氧,心室内压力 心室容积,心肌的供氧及耗氧,每分射血时间, 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。 舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张 外周小动脉，降低心后负荷，以降低心射血阻 抗，降低心室壁肌张力；或减慢心率；或抑制心 肌收缩力，降低心作功氧耗量。 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度。,抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效：,硝酸甘油 (Nitroglycerin, NTG
6、),药动学 口服首过效应明显 在肝脏内经谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶降解，降解产物与葡萄糖醛酸结合经肾脏排出,（一）硝酸酯类与亚硝酸酯类,二、常用抗心绞痛药,静脉 外周小动脉 较大冠状动脉,治疗量,药理作用,松弛平滑肌 ，对血管平滑肌作用明显。,药理作用,2. 扩张冠脉血管，增加缺血区血流灌注。,1. 扩张静脉、动脉血管，降低心肌的耗氧量。,3. 保护缺血心肌组织。,舒张V 回心血 心室容积 耗氧 舒张小 A 血压 耗氧 ,静脉 毛细血管,扩张,硝酸酯类,心肌局部缺血时 给硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,抗心绞痛机制,NO舒张血管作用过
7、程,血管内皮细胞,合成并释放,血管内皮舒张因子NO（EDRF）,弥散,血管平滑肌细胞NO,激活,鸟苷酸环化酶,血管平滑肌松弛,肌球蛋白去磷酸化,蛋白激酶,cGMP,GTP,激活,临床应用,1、各型心绞痛 制剂：舌下含片(防、治) 贴剂(夜间预防) 气雾剂(急救) 注射剂(重症) 2、急性心肌梗死 3、充血性心力衰竭,1、继发于血管舒张 眼、脑血管舒张眼内压、颅内压，头痛 青光眼、颅内压高者禁用 体位性低血压和晕厥 反射性心率加快 合用 -受体阻断药,不良反应,2、高铁血红蛋白血症 3、耐受性,（二）-受体阻断药,普萘洛尔抗心绞痛机制: 阻断 1 受体 ，降低心肌的耗氧量： HR 、心肌收缩力
8、耗氧 2. 改善缺血区供血: 心率舒张期延长血液 从心外膜流入心内膜；增加侧支循环。,临床应用,（1）心绞痛： 1）稳定型心绞痛:疗效确切 2）变异型心绞痛：不宜使用,（2）心肌梗死：,心率 心肌收缩力 心室容积 血压 ,硝酸酯类 -blocker,-受体阻断药与硝酸酯类合用可取长补短,（三）钙拮抗药,抗心绞痛机制： 1、降低心肌耗氧量 2、扩张冠脉血管 3、保护缺血心肌细胞 4、抑制血小板聚集,钙通道阻滞药显著解除冠脉痉挛，对变异型心绞痛疗效最好,临床应用,1、硝苯地平 对冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛有效， 尤其适用于伴有高血压的患者 2、维拉帕米 扩张冠状动脉作用较弱，适用于伴有心律失 常的患者 3、地尔硫卓 对变异型、稳定性和不稳定性心绞痛都适 用，抑制心肌收缩力，心衰患者慎用。 4、普尼拉明 用于各型心绞痛 5、哌克昔林 利尿和扩张支气管作用，适应于伴有心衰或 支气管哮喘的心绞痛患者,钙拮抗剂的不良反应,1、头痛，眩晕，心悸，踝肿等 2、心肌收缩力 3、窦性心动过缓 4、房室传导阻滞 5、低血压,
