《恶性淋巴瘤的治疗(最新)》-精选课件（公开PPT）

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1、恶性淋巴瘤的治疗,徐州医学院附属医院血液科,手术治疗,外科手术的局部治疗手段是一种辅助治疗方法,传统的剖腹探查及分期,由于现代先进检查手段的应用且手术本身为一创伤性检查,基本已废弃不用。,手术治疗的适应征： 病理活检； 胃肠道淋巴瘤,特别伴溃疡出血者应选手术治疗去除病灶,后再根据病情配合放/化疗； 纵隔淋巴瘤无浅表淋巴结肿大,穿刺不能明确诊断,应行纵隔镜检查或手术切除以到达诊断和治疗的目的； 大多数早期结外淋巴瘤应先手术明确病理类型后放/化疗； 合并脾功能亢进可作脾切除。,恶性淋巴瘤的放射治疗,一【HL的放射治疗】,是HL主要治疗手段之一,早期HL(, 期)放疗的5年生存率已达90%，可用60

2、CO或直线加速器照射。,1.照射剂量: 根治量3545Gy(分4 5周)，预防量30 35 Gy(分3 4周)。,2.照射野及范围,累及野(involed field, IF)照射； 扩大野(extended field, EF)照射或次全淋巴结照射 (subtotal nodol irradiation, STNI)指斗蓬野、倒Y野； 全淋巴结照射(total nodal irradiation TNI)指斗篷+倒Y+盆腔野； 如采用单纯放疗,除A期可采用IF外,其他用STNI,而具不利预后因素的中晚期患者可先化疗后放疗。,3.放疗中应注意的一些问题,儿童HL 因组织对放化疗较敏感, 放疗时

3、使儿童正常发育受抑制,主张先化疗后放疗,放疗剂量适当减少(30Gy),放射野适当限制； 以往观点期及无不良预后因素者可单用放疗,大量临床实践表明:各期HL行综合治疗均取得较单纯放疗好的效果,远期不良反应无增高。 .期HL患者应以化疗为主,辅以IF或STNI照射.,HL 伴大肿块者,单纯化疗难以根治,倾向于化疗结合IF取代EF照射,如为大纵隔肿块而肺门淋巴结等受侵犯应作肺预防照射,也可先行2周化疗,休息1-2周再开始放疗； 脾受侵广泛,脾门及肝门淋巴结受侵,应行肝预防照射； 放疗反应与剂量关系曲线在达到30-35Gy后呈平台状,增加剂量未增加肿瘤控制率且总剂量40Gy能减少致死性心肺并发症； 早

4、期HL的治疗新观点： 减低放化疗剂量;缩小照射范围(尤其联合化疗者);合理放化疗治疗。,二.【NHL的放射治疗】,1.原则 低中度恶性 A以放疗为主， 期以化疗为主, 期放疗后辅以化疗； 高度恶性NHL无论是早晚期均采用综合治疗,期先化疗2-3周EF照射治疗化疗; 期先化疗局部根治性放疗巩固化疗； 局部根治性放疗只用于大肿块或化疗后肿块缩小不明显者。,2. NHL放疗应注意问题,纵隔病变伴上腔静脉综合症患者缓解症状可放疗也可化疗，但起始放疗野应小一些，3-4天后,再正规野放疗,以免肿瘤溶解综合症发生； 原发于胃肠道的NHL放化疗适用于：期常规手术后放疗; 局部病变穿透有外侵; 区域淋巴结受侵;

5、 直接侵犯周围脏器; 术后局部复发; 抗HP治疗失败的/期患者； 胃NHL术后无淋巴结转移只作腹腔照射,有淋巴 结转移的作腹腔与盆腔照射； 部分患者抗HP治疗有效。如胃黏膜相关淋巴瘤。,NHL原发于鼻腔和咽淋巴环,如病变未超腔颈淋巴结不作常规预防照射,如超腔要加做颈部、颌下预防性照射。咽淋巴环病变照射野为面颈联合颈野及锁骨上下野。放疗为主方案,优于单纯化疗或化疗为主的方案。 原发于淋巴结的放疗靶区范围是：肿瘤所在的整个淋巴结与邻近上下各一个淋巴引流区。,老年人及儿童的NHL 儿童NHL患者放疗应尽量缩小照射范围,并避开内分泌腺与骨骼的生长线,常规照射野只照射肿瘤所在的整个淋巴引流区,吸收剂量为

6、成人的2/3-1/2。放疗后辅以化疗。老年人免疫功能及生理功能退化，放疗较保守,只作病灶区照射,吸收剂量为成人的4/5。,早期NHL的综合治疗 放疗在早期NHL治疗中仍起重要作用,尤其是局部控制率优于化疗,如 化疗/放疗结合治疗既能控制局部复发又能控制远处转移,并能降低治疗各自的毒性,综合治疗可提高早期中高恶性NHL疗效。 进行综合治疗时可相应减少化疗周期,放疗采用受累野照射,化疗达CR者降低放疗剂量。,早期侵袭性NHL如DLBCL,化疗加受累野照射的综合治疗已取代单纯放疗或化疗,提高了OS和DFS,综合治疗CR率90%,EFS和OS6385%,一般采取先化疗后放疗,理想化疗周期数一般为68个

7、周期。 对某些患者,如拒绝化疗可单行扩大野照射。,3.放射反应及处理,皮肤黏膜反应 皮肤色素沉着,干性脱皮,口腔干燥, 疼痛,一般不影响照射的进行。 胃肠道反应 恶心,纳差 少数呕吐 腹泻,一般不中断治疗,可口服VitB6,止吐剂,镇静剂。 血象影响 WBC、PLT 盆腔野照射时下降较严重,可分段照射间歇,严重下降时应暂停止放疗,治疗可用升血辅助药,造血生长因子及成分输血。,放射性肺炎 发生率10%易发生于老年,心肺血管疾病者,用过博莱霉素.因此对以上患者应适当减少放疗剂量;肺屏障使肺照射量在纵隔剂量的37%;斗篷野照射时要防止肺部感染,并给抗生素,激素和对症治疗。 放射性脊髓炎 （1） 暂时

8、性脊髓炎:放疗后3-6周,主要因脊髓神经纤维脱髓鞘的改变,可逆性,有肢体麻木和触电感.一般不需要特殊治疗,可给予血管扩张药和神经营养药(VITB6,地巴唑）,（2）永久性脊髓炎 ：脊髓神经缺血性坏死，病变不可逆,常出现在照射6个月以后,表现为感觉消失、运动障碍、肌肉萎缩、偏瘫、截瘫、大小便失禁等。因此：斗篷野照射时颈段脊髓要全保护,胸段脊髓在纵隔剂量达20-30Gy后进行保护；斗篷野和倒Y野界线不能重叠。,性功能障碍 卵巢 ,睾丸功能障碍,应注意： 严格掌握盆腔野照射指征； 进行卵巢保护； 用铅作成睾丸保护罩； 腹股野采用电子束照射。,恶性淋巴瘤的化学治疗,【HL的化疗】,单药化疗对HL的疗效

9、较低,一般采用联合化疗对HL进行诱导缓解化疗； 常采用联合化疗方案：,一.初治HL的诱导缓解化疗,1.MOPP方案 (1) 组成 氮芥 6 mg/m2 iv d1 ,8 VCR 1.4 mg/m2 iv d1, 8 甲基苄肼 100 mg/m2 po. d1 14 强的松 40 mg/m2 po. d1 14 每28天为一周期 (2) 特点 按细胞动力学规律制定;按药物作用原理及毒 副作用不同联合; 疗效较好;药物剂量强度对提高CR 率及延长生存期有意义,副作用有骨髓抑制、消化道反 应、周围神经炎,生育影响。 (3) 疗效 CR率81% ， RFS 4年 47% ，OS 73%,2. ABVD

10、方案 (1) 组成 阿霉素 25 mg/m2 iv d1 ,15 博莱霉素 10 mg/m2 iv d1 ,15 长春花碱 6 mg/m2 iv d1 ,15 氮烯咪胺 375 mg/m2 iv d1 ,15 每28天一个周期 (2) 疗效及特点 CR率71.5%，与MOPP相比无差别, DFS 及 OS 亦无差异, 近年来有ABVD代替MOPP的趋势,但老年人尤其有心肺疾病患者慎用。 ABVD与MOPP互不交叉耐药,俩方案交替应用可望提高首程治疗的治愈率,尤在预后差因素病例中在RFS为44.4% : 76.8%(P=0.004) ；OS 61.1% : 82.3%(P=0.043)；DFS

11、45.1% : 72.6% ；OS 8年 61.9% : 72.6%, 也减少了MOPP对性腺的损伤及继发性白血病。,3.其他方案 如： CVPP (CTX , VCR , PEB , Pred ) BEACOPP (博莱霉素,VP-16 , Ara-c , CTX , VCR , PEB, Pred)正在探索。 总之,缩短总疗程时间未显示出生存优势,而长疗程杂交方案有较好的疗效。,二.维持治疗 联合化疗获得CR者,30%-50%可能复发,但美国西南部肿瘤协作组观察总结,维持治疗时DFS及OS均无好处,仅能延缓复发而不能防止复发,反而增加毒副作用,因此获CR者一般不需维持治疗尤其是、期 NHL

12、, 有人认为在受累野辅以放疗可延长生存期减少复发率。,三.HL复发后的治疗,应用二线药物，如 VP-16, Arac , DDP , IFO , BCNU , NVB 等。 初次用 MOPP 无效者可改用ABVD , 反之也可； 初次用MOPP/ABVD无效者可改用AVDPB。 Ara-c 300 mg/ ivgtt d2 VP-16 120 mg/ ivgtt d1-3 DDP 30 mg/ ivgtt d1-5 PDN 60 mg/ po. d1-14 BCNU 125 mg/ ivgtt d1-3,对HL的化疗目前倾向于:,儿童及成人患者首选ABVD(对性腺、生长、发育影响较小)； 老年

13、病人首选MOPP减少心肺毒性； 也可选用ABVD-MOPP交替； 用MOPP复发者改用ABVD也可反之； 重视化疗的剂量强度； 达CR后加两个周期化疗,巩固一般不做维持治疗； CCR一年后复发也可使用原方案,如CCR短于一年复发者可换用二线药物； 放疗后复发用化疗可获50-80%的CR率。,【NHL】的化疗,要根据病理类型及临床分期,预后因素选择合理的化疗方案,重视首程治疗,2个周期无效者及时更换方案,治疗周期为6-8个周期。,一.低度NHL的化疗（惰性淋巴瘤）,化疗分播散性(disseminated)和局限性(localized).播散性的NHL治疗主要是化疗,局限性的NHL可手术或放疗为主

14、。 常用的化疗方案 (1) COP方案 CTX 600 mg/ ivgtt d1,8 VCR 1.4 mg/ iv d1,8 PDN 40 mg/ po. d1-14 (2) COPP方案 在COP方案基础上加用PCB 100 mg/ po. d1-14。,疗效 COP 方案CR率57-88%,中位缓解期1.5-3年.含有阿霉素的方案对惰性淋巴瘤并不延长中位生存期。 是否诊断后就开始化疗有争议。 早期亦可单药治疗,如CTX 、Fludarabine、瘤可宁。二氟脱氧胞嘧啶核苷（吉西他滨）有效率40%-50%，对皮肤T细胞淋巴瘤或其他T-NHL类型淋巴瘤又一定疗效但疗效较慢；以Fludarabi

15、ne为基础的联合化疗可提高疗效如：Flu + MIT + DXM (FMD); F+CTX(FC)有效率为70%-90%。,二.中度恶性的NHL(侵袭性)的化疗,(一)初治化疗 单药治疗中度恶性NHL仅5%-10%的CR率并迅速复发,中位生存率46Gy）放疗可改善生存，对期患者加用化疗并无优于单纯放疗； 局部放疗野包括鼻腔、上颌窦、筛窦,侵及后鼻孔应包括鼻咽部,如病变超腔可作颈部预防性照射,预防剂量4045Gy,治疗量4565Gy； CHOP方案疗效并不理想,但有腔 外病变及病变播散时可综合治疗； 5年生存率约50%,预后因素有年龄、分期、症状、CD56高表达等。,二.原发于胃肠道恶性淋巴瘤的治疗,属结外边缘区B细胞NHL(MALT)胃部侵犯率最高,占原发性胃肠道淋巴瘤的5060%； 小肠占3040%,发生于大肠的约占10%； 期MALT无淋巴结转移单用手术治疗,期有临近胃周淋巴结转移手术辅以放化疗,期以化疗为主,但有并发症者(出血、梗阻、穿孔)也应用手术,术后辅以放化疗。,原发于胃的MALT首先应行根治HP治疗,可预防复发； 目前主张早期病例术后,晚期及复发病例均采用化疗,方案可选用CHOP,CVP,COP等； 除病灶局限于黏膜层或黏膜下层者及无淋巴结转移者均行术后放疗,放疗