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1、EV71感染型手足口病 山东大学齐鲁医院儿童医疗中心王纪文 1 Case 患者男 14月 因 皮疹7天 发热3天 精神差半天 于2007年5月19日上午11 30入院 入院时 患者神智模糊 精神萎靡 呼吸急促 面色灰暗 四肢皮肤湿冷 右手 臀部 双足皮肤可见暗红色丘疹及疱疹 眼窝凹陷 双眼上翻 双瞳孔等大 口唇苍白 呼吸急促 心音低钝等 初步诊断 感染性休克 呼吸衰竭 颅内感染 手足口病 入院后 病情进行性加重 渐呈现昏迷状态 口鼻涌出大量粉红色泡沫痰 经过抗感染 抗休克 对症处理及气管插管及应用呼吸机等综合抢救治疗无效 于2007年5月19日21时40分钟死亡 死亡诊断 感染性休克 多器官功
2、能衰竭 急性肺水肿 呼吸循环衰竭 手足口病 2 Whatisthis 何时军综述 陈贤楠教授提出 EV71 北京教授提供的台湾英文文献 EV71 2008年安徽阜阳病例分离 EV71 2009年山东菏泽 临沂 济宁 聊城 枣庄等地 EV71 EV71 EV71 3 WhatshouldIdo EV71的临床表现 发病机制 如何治疗 鲁迅先生的 拿来主义 查找英文文献台湾迟景上教授2007 6 8 12 27thinternationalepilepsycongress2008 5 15 18 7thAsian Oceanianepilepsycongress 厦门2009 7 10 13 10
3、thAsian Oceaniancongressofchildneurology2010 10 21 23 2010上海国际儿科神经和精神论坛 EV71型脑脊髓炎的危重病急救2011 9 9 11 山东省小儿神经及急救学术会议 临沂肠病毒71型脑干脊髓炎之重症处理肠病毒感染并发重症临床处理注意事项 中国台湾行政卫生署疾病管制局2008年1月 4 WhatshouldIdo 山东省科技攻关计划 2009 1 2011 12 肠道病毒71型感染的神经系统表现及其心肺衰竭的发生机制 中华儿科杂志 2009 47 8 584 587 肠道病毒71型感染的处理原则和机制探讨 中国实用儿科杂志 2009
4、24s 114 116 大剂量甲泼尼龙冲击治疗重症手足口病的意义 山东大学学报 医学版 2010 48 3 106 108 112 肠道病毒71型感染脑干脑炎20例 实用儿科临床杂志 2010 25 22 1741 1743 儿童肠道病毒71型所致手足口病的神经系统临床特征 临床儿科杂志 2010 28 11 1011 1014 重症手足口病并发神经源性肺水肿的危险因素分析 中国小儿急救医学 2011 18 1 27 29 肠道病毒71型感染与相关儿科知识 王纪文编著 山东大学出版社 2011 1 5 Whatsomeonedid 卫生部 手足口病诊疗指南 2008年版卫生部 肠道病毒 EV7
5、1 感染诊疗指南 2008年版卫生部 手足口病诊疗指南 2010年版卫生部 肠道病毒71型 EV71 感染重症病例临床救治专家共识 2011年版 6 EV71感染的临床表现 隐性感染HFMD 疱疹性咽峡炎神经系统受累心肺功能衰竭 7 EV71感染型HFMD 疱疹性咽峡炎 HFMD皮疹特点 较硬 较小 下肢可呈片状 簇状瘀点 不明显或不典型17 30 2 无皮肤粘膜损害 8 EV71感染累及神经系统 无菌性脑膜炎急性弛缓性麻痹脑干脑炎其他 9 EV71感染脑干脑炎的特点 头颅MRI和病理学检查显示 脑干背侧功能异常是EV71感染CNS受累最具特征性的表现 10 EV71感染脑干脑炎的特点 脑干脑
6、炎在临床上主要表现为脑干背侧及其相邻神经组织如椎体束 小脑等部位的功能异常 可以出现如眼球震颤等眼球运动异常 瞳孔异常 肌阵挛 主要是近端肢体 步态不稳和震颤 共济失调 颅神经功能异常 尤其是第六对及第七对颅神经 心动过速 肠蠕动异常 呕吐 高血压 吞咽困难及意识改变等 其中呕吐 心动过速 高血压和吞咽困难是脑干功能异常的重要标志 11 EV71感染脑干脑炎的特点 所有神经系统的症状和体征都出现在发热期 主要的神经系统表现为肌阵挛 68 69 6 呕吐 30 3 53 和共济失调 21 2 35 其次为嗜睡 18 2 惊厥 12 1 和震颤 6 1 等 Liu等认为肌阵挛和睡眠障碍是EV71感
7、染累及CNS最重要的早期表现 12 EV71感染脑干脑炎的特点 Huang等将37例脑干脑炎分为3级 级20例 表现为肌阵挛抽动 震颤或共济失调 或两者均有 5 的患儿留下永久性神经系统后遗症 级10例 表现为肌阵挛和颅神经受累 20 留有后遗症 级7例 表现为短暂肌阵挛之后 迅速出现呼吸窘迫 紫绀 外周灌注不良 休克 昏迷 眼头运动反射消失和呼吸暂停 5例在入院后12h内死亡 2例留有严重后遗症 脑干脑炎的死亡率为14 最常见初始症状为肌阵挛抽动 13 EV71感染脑干脑炎 HFMD流行季节或地区患儿年龄在3岁以下 尤其是1岁以内发热 肌阵挛样动作 抽动 抖动或颤抖 易惊吓样动作或坐立站立不
8、稳 抓物不准等 呕吐 嗜睡或易激惹等 14 EV71感染脑干脑炎的特点 EV71脑干脑炎的早期 患儿的意识状态改变可能并不十分严重 但并非意味着病情不凶险 早期不能以大脑MRI所见来评估病情严重性 大多数EV71感染引起的神经系统疾病可以恢复 少数留有后遗症 部分可进一步发展为心肺衰竭 15 EV71脑干脑炎发展为心肺衰竭的高危因素 Chang等报道CNS受累和肺水肿之间有显著相关关系 高血糖 白细胞增高 肢体无力是发生肺水肿的高危因素 其中高血糖最有预测意义 Chong等通过多因素分析发现非典型体征 包括心动过速 呼吸急促 低血压 高血压 胃肠道出血及神经系统异常 呕吐 白细胞增高 无口腔溃
9、疡均为死亡病例的预测因素 还有研究认为血清IL 6 70pg ml是预测肺水肿发生的最佳指标 16 EV71感染心肺衰竭 非暴发性心肌炎Lin等 20023A期 高血压 冷汗 高血糖 频繁的肌痉挛等3B期 低血压 肺水肿减轻 但神经和心功能恶化迟景上等 2008第3期为交感神经兴奋 脑干功能异常 期 心动过速 高血压 出冷汗 四肢发凉 面色苍白 意识改变等 第4期为心肺 心脏衰竭和 或肺水肿 期 心脏收缩功能障碍 肺出血及肺水肿 第5期为失偿 休克 期 心脏衰竭 主要是左心衰 并可导致快速死亡 17 EV71感染心肺衰竭 卫生部专家共识 2011第3期 心肺功能衰竭前期 心率呼吸增快 出冷汗
10、皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血WBC升高 心脏射血分数可异常 第4期 心肺功能衰竭期 心动过速 个别患儿心动过缓 呼吸急促 口唇紫绀 咳粉红色泡沫痰或血性液体 持续血压降低或休克 也有病例以严重脑功能衰竭为主要表现 肺水肿不明显 出现频繁抽搐 严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 18 EV71感染所致心肺衰竭的机制 神经源性肺水肿 神经源性心力衰竭 19 EV71感染的处理 Stage basedManagement 阶段管理诊疗方案 一 HFMD 疱疹性咽峡炎期二 脑脊髓炎期三 心肺功能衰竭期3A期 自主神经失调期 交感神经兴奋症状包括高血压等 肺水肿或肺出血3B期 低血压
11、肺水肿减轻 但神经和心功能恶化四 恢复期 20 EV71感染的处理 第一期 手足口病对症处理告知家长注意事项 严密观察重症前驱症状 肌阵挛 呕吐 精神差 隔离患儿 谨慎处理分泌物与粪便等 中医治疗干扰素 利巴韦林 21 EV71感染的处理 第二期 神经系统受累白细胞 血糖 肢体瘫痪 IL 6 心电监护液体 不必限制 避免大量 糖 盐搭配 防止高血糖 避免心脑负担 甘露醇 根据颅内压升高的程度应用 小量多次 20 甘露醇每次1 25ml kg 5ml kg q4h q8h 发热时可考虑Dex0 2 0 4mg kg d丙种球蛋白1g kg d 2d保持安静 抽风或烦躁不安时可考虑镇静 对症处理中
12、医治疗 22 手足口症 咽峡炎 病毒侵袭 脑 脊髓损害 神经源性反应 心血管 肺损害 后遗症或死亡 康复 23 Myopinion 第三A期 自主神经失调期气管插管 呼吸机 呼吸终末正压通气米力农 5mg 5ml 0 25 0 75 g kg min持续微量泵静注 可用3天 例 3 3mg米力农 NS46 7ml 50ml 0 x g kg min xml h 镇静 咪达唑仑 力月西 10mg 2ml 0 1 0 3mg kg缓慢静推 入睡后可考虑0 05 0 2mg kg h维持 但要严密观察意识状态 例 力月西2ml加入NS8ml 1ml 1mg 对呼吸有一定的抑制作用 不影响心肌收缩力
13、心率轻微改变 可降血压 24 Myopinion 第三A期 同时加用 多巴胺 20mg 2ml 多巴酚丁胺 20mg 2ml 0 5 2 g kg min 不超过6 g kg min血压特别高 可考虑试用硝普钠0 5 8 g kg min微量泵静注 血压不要降得太低 BP 118 82mmHg 同时加用多巴胺和多巴酚丁胺 要慎重 一般不用 液体量可4 5ml kg h 继续大量甘露醇 丙种球蛋白 可考虑氢化考的松20mg kg d 2 5天 其他对症处理 注意检查血常规和血凝四项 维持血糖在5 5 11 1mmol L 25 Myopinion 第三B期 心脏衰竭期立即使用或加量多巴胺 多巴酚
14、丁胺5 15 g kg min 必要时肾上腺素0 05 0 4 g kg min 停止血管扩张剂 如果血压与周边血液灌注不足 可试稍加快静脉输液速度而在适当的时间内给予5 10ml kg的输液 并小心评估其效果 应避免在短时间内给予大量而全速的静脉输液 血压不稳时 考虑暂停利尿剂 呼吸机管理 监测心功能 对症处理体外膜肺氧合 ECMO 或左心辅助装置 LVAD 等 26 Myopinion 第四期 恢复期呼吸机管理营养康复 27 SUMMARY 当HFMD病因不明时 姑且先将其当做EV71感染对待 充分了解EV71感染的临床特点 严密观察分段管理 果断处理 心肺支持 米力农 防止医疗纠纷 沟通
15、 讲明情况 28 CASE1 患儿张 男 9个月 平度市人 2010 6 21 10am入院 主诉 发热4天 呕吐2天 左下肢无力1天 现病史 患儿4天前接种麻腮疫苗后出现发热 最高达38 5 精神差 双膝关节处可见暗红色针尖大小皮疹 在家自服 尼美舒利 体温波动于37 38 2天前出现恶心 非喷射性呕吐 1天前出现左下肢无力 当地医院治疗效果差 门诊以 急性弛缓性麻痹 收入院 患儿发病来精神差 饮食尚可 睡眠欠佳 查体 神志清 精神差 呼吸平稳 双膝关节处可见暗红色针尖大小陈旧性皮疹 已结痂 手足口臀处无皮疹 心肺腹检查无异常 左下肢肌力 肌张力降低 膝腱反射减弱 其他神经系统检查未见异常
16、29 CASE2 患儿成 男 4岁3月 济南市人 2011 5 20入院主诉 发热伴双手抖动 嗜睡 易惊3天现病史 患儿3天前出现发热 可达39 伴双手抖动 嗜睡 睡眠时易惊 偶有头痛 呕吐1次 血WBC22 37 109 L N73 44 门诊以 颅内感染观察 收入院 发病来精神差 食欲不振 既往史 1周前有HFMD接触史 查体 精神差 咽充血 其他未见异常 住院经过 复查血WBC9 03 109 L N36 62 血糖正常 体温正常 脑脊液WBC52 mm3 小淋巴细胞92 30 CASE3 患儿刘 男 2岁6月 肥城市人 2011 6 15入院主诉 走路不稳3天现病史 患儿8天前出现发热 可达38 左右 无皮疹 病初呕吐1天 4天前患儿母亲 42岁 因心衰死亡 患儿受惊吓 3天前开始走路不稳 嗜睡 精神差 睡眠时肢体抖动 外院头CT无异常 门诊以 颅内感染观察 收入院 发病来食欲可 睡眠差 个人史 第二胎第二产 语言发育迟缓 查体 精神差 咽充血 其他未见异常 住院经过 复查血WBC9 03 109 L N36 62 血糖正常 体温正常 脑脊液WBC52 mm3 小淋巴细胞92
