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1、第十三章常见的急危重症救护 教学目标掌握常见的急危重症病人的临床表现及护理要点 熟悉常见的急危重症病人的相关概念及救治原则 了解常见的急危重症病人的病因 诱因及发病机制 本章重点讲解 急性心梗 重症哮喘 急性上消化道出血和急腹症 2020 6 19 1 第一节急性心肌梗死 AMI 概念 是心肌急性缺血性坏死 是在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉的血供急剧减少或中断 使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心肌坏死 2020 6 19 2 一 病因和诱因 基本病因 冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄 侧枝循环尚未建立 心肌供血不足 在此基础上 一旦发生不稳定的粥样斑块破溃 出血和管腔内血栓形成 而
2、使官腔闭塞从而导致血供急剧减少或中断 使心肌严重而持久的缺血 1h 心肌梗死 2020 6 19 3 一 病因和诱因 促使斑块破溃 出血及血栓形成的诱因 1 晨起6时至12时交感神经活动增加 冠状动脉张力增加 2 饱餐及高脂饮食 3 重体力活动 情绪过分激动 血压骤升或用力大便 使冠状动脉痉挛或张力增加 4 休克 脱水 出血 外科手术或严重心律失常致心排血量锐减 冠状动脉供血减少 2020 6 19 4 二 临床表现 与梗死的面积大小 部位 侧支循环情况有关 一 梗死先兆的表现 50 以上的病人发病前数日有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 其中以初发型和恶化型心绞痛最多
3、见 心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 持续时间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 2020 6 19 5 二 临床表现 二 典型表现 1 心前区疼痛 最早 重 长 烦躁 出汗 恐惧 多发生在清晨 注意 老年人可出现非典型部位的疼痛 也可为无痛性心梗2 心律失常 多发生在起病1 2天内 24h内最多见 室性早搏最多 室颤是入院前主要的死因 2020 6 19 6 二 临床表现 二 典型表现 3 心源性休克 多在起病后数小时至一周内发生 4 全身症状 发热 1周 38 5 消化道症状 疼痛剧烈时常伴有恶心 呕吐 上腹胀痛 2020 6 19 7 二 临床表现 三 心电图特征性改变 1 ST段抬高心电
4、图特征性改变 ST段抬高呈弓背向上型 在面向损伤区导联上出现 T波倒置 在面向缺血区导联上出现 宽而深的Q波 病理性Q波 在面向坏死区的导联上出现 2020 6 19 8 2020 6 19 9 二 临床表现 2 非ST段抬高型 分两种类型1 无病理性Q波 普遍性ST段压低 0 1mV 2 无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波倒置改变 2020 6 19 10 二 临床表现 3 心电图动态性改变 ST段抬高型心电图动态性改变 急性期改变 数小时内 高大T波 二肢不对称数小时后 ST段抬高 弓背向上数小时 2天 病理性Q波 逐渐加深 R波减低 2020 6 19 11 二 临床表现 ST段抬高
5、型心电图动态性改变 亚急性期改变 数日 2周 ST段逐渐回落至基线 T波平坦 倒置 慢性期改变 数周 数月 T波倒置呈 V 形 两肢对称 泼谷尖锐 2020 6 19 12 2020 6 19 13 二 临床表现 四 实验室检查 多用血液中心肌坏死标记物测定判断 实验室检查包括 1 肌红蛋白2 肌钙蛋白 是诊断心肌梗死的敏感指标 3 肌酸激酶同工酶 CK MB 其增高的程度能较准确的反映梗死的范围 2020 6 19 14 二 并发症 1 乳头肌功能失调或断裂总发生率可达50 轻者 可以恢复 重者 急性左心衰 急性肺水肿 死亡 2 心脏破裂 少见游离壁破裂 心包积血 压塞 死亡 偶见心室间隔穿
6、孔 2020 6 19 15 二 并发症 3 栓塞 A栓塞 脑 肾 脾 四肢等V栓塞 下肢V血栓脱落 肺动脉栓塞 4 心室壁瘤 常见于左心室 发生率可达5 20 5 心肌梗死后综合症 发生率约10 于梗死后数周至数月内出现 可反复发生 表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 有发烧 胸疼等症状 机制 可能为机体对坏死物质的过敏反应 2020 6 19 16 三 救治原则 救治原则 保护和维持心脏功能 挽救频死心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 处理严重并发症 改善左心室的收缩功能 防止猝死 2020 6 19 17 三 救治原则 1 减少心肌的耗氧量 1 使用 受体阻滞剂 如普萘洛尔可降低心率和心肌收缩
7、力 2 使用血管扩张剂 如硝普钠 可扩展动 静脉 3 钙通道阻滞剂 防止心肌用力收缩 硝苯吡啶 异博定 4 主动脉内球囊反搏 2020 6 19 18 三 救治原则 2 增加心肌氧供 1 冠状动脉扩张剂 硝酸甘油 硝酸异山梨醇酯 2 溶栓治疗 常用药物 第一代 尿激酶 UK 链激酶 SK 或重组链激酶 rSK 第二代 组织型纤溶酶原激活剂 rPA 第三代 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 2020 6 19 19 溶栓治疗适应症 持续胸痛 30分钟 含硝酸甘油不缓解 相邻导连或更多导连ST段抬高 0 1mV或胸导连抬高 0 2mV 发病 6h以内者 发病后6 12h 心电图ST段抬高明显且
8、仍有严重胸痛者 年龄 70岁 2020 6 19 20 三 救治原则 2 增加心肌氧供 3 冠状动脉成形术 PTCA 4 冠状动脉旁路移植术 2020 6 19 21 再灌注心肌 冠脉介入治疗 溶栓治疗 起病3 6h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 恢复心肌再灌注 2020 6 19 22 三 救治原则 3 增加心肌的能量供给 缩小梗死面积 1 极化液疗法 配方氯化钾1 5g 胰岛素10U加入10 葡萄糖500ml 静脉滴注 每日1 2次 7 14天一个疗程 恢复细胞膜的极化状态 以利心脏的正常收缩 2 抗凝疗法 目前较少单独用 多在溶栓治疗后使用 先用肝素或低分子肝素钙 继而口服氯吡咯雷或
9、阿司匹林 2020 6 19 23 三 救治原则 4 并发症的治疗 1 消除心律失常 室颤 室扑立即电除颤 2 治疗心力衰竭 主要针对左心衰 以吗啡和利尿剂为主 注意 24h内不用洋地黄制剂 3 控制休克 补充血容量 应用升压药和血管扩张剂 纠正酸中毒 4 栓塞时的处理 应用溶栓或 和抗凝治疗 2020 6 19 24 四 护理要点 1 紧急处理 1 平卧休息 吸氧2 5L min 2 镇静止痛 哌替啶 吗啡 地西泮 3 扩冠 硝酸甘油0 5mg舌下含化或10 20mg加入250ml液体中静脉滴注 4 预防和消除心律失常 应用利多卡因500mg加入500ml液体中静脉滴注1 4mg min 5
10、 心电监护 6 静脉溶栓 2020 6 19 25 四 护理要点 2 严密观察病情变化 1 并发症的观察 严密观察生命体征的变化 如发现以下情况应及时通知医生处理 SBp 170mmHg或 100mmHgp 110次 min或 60次 min R 24次 min或 12次 minT 38 5 心律不齐 心电图出现频发室性早搏 2020 6 19 26 四 护理要点 2 严密观察病情变化 2 预后的评估 AMI有以下情况之一者预后差 60岁以上 既往有心梗或心衰病史者 严重心律失常伴休克 剧烈胸疼持续1 2天不缓解 其他表现 心电图梗死面积大 心肌酶显著增高 HR 100持续2 3天以上 202
11、0 6 19 27 四 护理要点 3 溶栓治疗的监测 血压 心电图的监测 出血并发症 密切观察出血倾向 减少不必要的穿刺血清心肌酶的监测 药物不良反应 应用链激酶时注意 寒颤 发热等过敏反应 判断溶栓的疗效 抬高的ST段在2h内降低 50 胸疼2h内基本消失 2h内出现再灌注心律失常 2020 6 19 28 四 护理要点 3 减轻疼痛 常用杜冷丁或吗啡 吸氧 4 休息和活动 休息 急性期12h内绝对卧床休息 24h内床上活动第3天在病房内走动 第4 5天逐步增加活动量 保持病房安静 减少探视 活动 活动时注意检测脉搏 避免闭气用力及做肌肉等长收缩 在饭后2h运动最佳 感冒或身心疲劳时不宜活动
12、 2020 6 19 29 四 护理要点 下列情况应减少或不宜活动 胸痛或心绞痛 气喘或呼吸困难 头晕 恶心 面色苍白 发绀 身心疲劳或肌肉酸痛 心率和血压的变化 休息时心率 100次 min 3周内活动时血压的变化 20mmHg 心率 20次 min 3 6周内活动时血压 30mmHg 心率 30次 min 2020 6 19 30 四 护理要点 5 心理支持 解释 安慰 必要时使用镇静剂 6 饮食护理 发病第一天流食后改为半流 少食多餐 低盐 2g 天 清淡 易消化饮食 禁止摄入过热 过冷饮料 禁烟酒 7 排便护理 协助病人安全排便 预防便秘可给予缓泻剂 避免用力排便 2020 6 19
13、31 四 护理要点 8 PICA术后护理 1 卧床休息6h 沙袋压迫穿刺部位 2 密切监测生命体征 前4h每30min监测一次 以后每天测4次 3 每天记录心电图 4 术后立即查血中肌酸磷酸激酶 CPK 浓度 9 健康教育 饮食护理 保持理想体重 戒烟 预防便秘 情绪稳定 规律锻炼 严寒 酷热不宜室外活动 规则的性生活 规则的药物治疗 胸疼不缓解及时就诊 2020 6 19 32 第二节重症哮喘 2020 6 19 33 一 病因和诱因 一 病因 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清
14、晨发作加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 2020 6 19 34 一 病因和诱因 二 诱因呼吸道感染 过敏源 特别是接触动物毛屑 花粉 工业粉尘 气候 寒冷和干燥 天气骤然变化 空气污染 精神因素 药物性因素 服用阿司匹林 普萘洛尔等 接触有机颗粒 棉花 去污剂 2020 6 19 35 二 发病机制 目前不完全清楚 被认为与下列因素密切相关变态反应 气道炎症 气道的高反应性 气道对各种抗原或非特异性剌激的收缩反应过度 神经因素等有关 2020 6 19 36 三 临床表现 临床上根据病情可分为轻度 中度 重度和危重度四级 后两者统称为重症哮喘 其表现为
15、一 症状 1 喘息发作 经常规治疗无效 2 极度呼吸困难 窒息感 端坐呼吸 皮肤黏膜发绀 2020 6 19 37 三 临床表现 3 辅助呼吸肌运动加强大汗淋漓 呼吸频率 30次 min4 神经精神症状 精神紧张 烦躁 焦虑 意识模糊甚至昏迷 5 HR 120次 min或变慢或不规则 2020 6 19 38 二 体征1 呼气时间明显延长费力 2 肺部过度充气 3 广泛哮鸣音 病情危重时 哮鸣音反而消失 合并感染时可闻及湿罗音 4 动脉血气 Pa02 60mmHg PaC02 45mmHg SaO2 90 PH降低 2020 6 19 39 哮喘持续状态的概念 1 哮喘的严重发作2 持续时间2
16、4小时以上3 一般平喘治疗不能缓解4 症状 喘鸣 呼气性呼吸困难端坐呼吸紫绀 甚至昏迷可因心肺功能衰竭致死 2020 6 19 40 三 危重指标1 意识障碍 嗜睡 昏迷 2 明显脱水 3 严重吸气凹陷 4 两肺呼吸音 哮鸣音减弱或消失 5 血压明显下降 6 吸入40 氧浓度后仍有紫绀 7 血气分析 Pa02 50mmHg PaC02 45mmHg PH 7 30 有以上情况之一者视为病危 2020 6 19 41 四 救治原则 1 氧疗 均有明显的低氧血症 给养浓度应根据co2潴留而定 PaCO2正常或偏低 吸氧浓度可达30 50 或不受限制 严重co2潴留时吸氧浓度应小于30 2 应用解痉药物 1 2受体激动剂 松弛支气管平滑肌 是控制哮喘发作的首选药物 2020 6 19 42 四 救治原则 如肾上腺素0 3 0 5mg皮下注射 沙丁胺醇 1 0mg静脉滴注30 60min滴完 2 抗胆碱药药名 异丙托溴胺气雾剂机制 阻断引起气道阻塞的胆碱能通路 舒张支气管 使用方法 与 2受体激动剂联合吸入 5S后起效 每2h可重复使用 2020 6 19 43 四 救治原则 3 茶碱类药名
