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1、内分泌科病历书写要求 2020 6 18 1 重点询问和描述内分泌疾病 如腺垂体 神经垂体 甲状腺 肾上腺皮质和髓质 性腺 甲状旁腺等所引起的各种病态 一 现病史 2020 6 18 2 1 垂体方面 有无口干 烦渴 多饮 尿量增多或减少 有无产后大出血休克史 产后无乳闭经 怕冷畏寒 无力 消瘦 毛发脱落 皮肤色素减退 有无溢乳闭经 躯干生长异常 有无头痛呕吐 视觉异常 2020 6 18 3 2 甲状腺方面 有无颈粗 颈部肿块 疼痛 压迫症状 有无怕冷怕热 多汗少汗 食亢食减 腹泻 便秘 消瘦 乏力 发作性肢体瘫痪 性格急躁 思维迟钝 嗜睡 水肿 有无心悸 胸闷 心动过速及心律失常病史等 2
2、020 6 18 4 3 肾上腺方面 有无体重增加 四肢乏力 头昏 头痛 性格改变 毛发增多或脱落 腰背酸痛 有无消瘦 皮肤色素增加 食欲减退 恶心呕吐 站位晕厥等 有无高血压或低血压 肢体麻痹 多尿夜尿 有无心动过速 心悸气喘 大量盗汗等 2020 6 18 5 4 性腺方面 有无阴茎 睾丸过小及阴毛不长 有无阴茎勃起和射精异常 不长胡须 缺乏喉结 肌肉不发达 软弱无力 男性乳腺发育 男性女性化 有无月经紊乱 闭经 不孕 发作性潮热 心悸 情绪不稳定等 2020 6 18 6 5 甲状旁腺方面 有无手足麻木 抽搐 痉挛等 有无骨痛 骨折 骨肿大畸形 身材变矮 头痛肌痛 肾绞痛 血尿 溃疡病
3、精神异常等 2020 6 18 7 6 胰岛方面 1 糖尿病及其并发症 有多饮 多食 多尿 消瘦 瘙痒 头昏 乏力 有无视力减退 肢体麻木刺痛 胸闷 心悸 胸痛 肢体瘫痪 意识障碍 下肢水肿 溃烂 间歇性跛行 2020 6 18 8 2 低血糖表现 有无心慌出汗 头昏无力 饥饿感 手足震颤 性格改变 抽搐 昏睡 癫痫样发作 2020 6 18 9 7 其他方面 有无腰背疼痛 行走翻身困难 非暴力性骨折 关节红肿疼痛 肾结石等 2020 6 18 10 二 既往史 有无产后大出血休克 结核病 手术创伤史 有无放射治疗 化学治疗 腮腺炎 特殊药物接触史 2020 6 18 11 三 个人史 家族史
4、 有无先天性遗传性疾病史 家族中有无相似疾病史 有无生活环境 生活方式 经济状况变化等 月经分娩史 有无非正常分娩史 产后大出血史 有无分娩巨大儿史 有无原发性和继发性闭经 月经稀少 溢乳 宫内生长障碍 不孕等 2020 6 18 12 四 体格检查 1 一般情况 身高 体重 体重指数 智力 神志状态 血压 腰围 腹围 臀围 特殊体形和特殊面容 肢端肥大症 呆小病 粘液性水肿 格雷夫甲亢 库欣综合征 等 2020 6 18 13 2 皮肤 有无黄斑 黄色瘤 黑棘皮病 紫纹 痤疮 阴毛 腋毛 体毛分布及密度 有无皮炎 下肢溃疡 色素沉着增加或减退 痛风结石 2020 6 18 14 3 眼 有无
5、格雷夫甲亢眼征 上睑下垂 球结膜充血水肿 角膜溃疡 眼外肌麻痹 晶体混浊 角膜老年环等 2020 6 18 15 4 甲状腺 有无肿大及程度 甲状腺肿分度 度即不能看出 但能触及 度既能看出肿大 又能触及 但在胸锁乳突肌内 度甲状腺肿明显并超过胸锁乳突肌内缘 甲状腺质地 有无结节和包快 有无触痛 有无震颤和血管杂音 有无局部淋巴结肿大 2020 6 18 16 5 胸部 乳腺发育情况 乳晕色素 有无溢乳 6 腹部 有无肿块 血管杂音 尿潴留 脂肪分布情况 7 性腺及第二性征 睾丸大小 质地 发育情况 胡须 前发际 阴毛分布 腋毛生长情况 有无阴蒂肥大 2020 6 18 17 8 脊柱及四肢
6、有无脊柱后凸 脊椎叩痛 骨折 肢体近端肌肉萎缩 下肢瘫痪 胫骨前粘液性水肿 骨骼和关节有无畸形 9 神经系统 生理反射 肌张力和感觉有无异常 Trousseau束臂缺钙征 Chvostrek面神经弹击征 2020 6 18 18 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 2020 6 18 19 主要经营 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 2020 6 18 20 致力于数据挖掘 合同简历 论文写作 PPT设计 计划书 策划案 学习课件 各类模板等方方面面 打造全网一站式需求 2020 6 18 21 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 2020 6 18 22
