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1、 护理查房 神经内科 病史汇报837床顾76岁主管医生 江住院号 00276728因 行走不稳四月 摔倒一次伴视物不清半天 于2016 03 1010 50入院 神志清楚 反应淡漠 偶有胡言乱语 对答时有不切题 双侧瞳孔等大等圆 直径约3 0mm 光敏 四肢肌力4级 职业 农民家庭和睦 子女体健 吴中医保中医 中风 风痰入络西医 脑梗死既往史 高血压 心脏病 头晕病 脑梗死 血糖偏高史过敏史 无药物食物过敏史 入院查体T 36 9 HR 139次 分R 24次分BP 162 103mmHg望诊 神志清楚 反应淡漠 偶有胡言乱语 对答时有不切题 双侧瞳孔等大等圆 直径约3 0mm 光敏闻诊 无特
2、殊气味问诊 两便正常 相关检查结果 03 10心电图示 房颤03 12头颅及胸部CT示 左侧枕叶脑梗死 左侧额叶及右侧顶枕叶软化灶 两肺炎性改变 心包少量积液 两侧胸膜腔积液 两肺下叶膨胀不全 患者转入时情况 患者于03 1411 31转入脑病科T 36 3 P 75次 分HR 88次 分R 20次 分BP 151 88mmHg望诊 神志清 精神较好闻诊 无特殊气味问诊 两便正常食纳正常 夜眠尚可 主要治疗经过 特级护理 病重 气垫床 绝对卧床 心电脉氧监护 吸氧 吸痰 留置导尿予营养神经 活血化瘀 抗感染 解痉化痰等对症治疗于3 15拔除胃管 进食无呛咳 患者当前情况 T 36 1 P 86
3、次 分HR 89次 分R 16次 分BP 152 90mmHg望诊 神志清 精神较好闻诊 无特殊气味问诊 两便正常食纳正常 夜眠尚可 护理诊断 1 有生命体征改变的可能 与疾病有关2 出血的可能 与使用抗凝药有关3 半身不遂 与疾病有关4自理能力缺乏 与年龄 病情有关5 感染的可能 与留置导尿有关6 知识缺乏 缺乏相关疾病知识 护理措施 一 有生命体征改变的可能 与疾病有关1 密切观察生命体征 测神志瞳孔q8h 保持呼吸道通畅2 一旦发生生命体征改变 立即通知医生 配合抢救 护理措施 二 出血的可能 与使用抗凝药有关 1 观察有无出血点 牙龈出血 烧灼感 黑便等 无食欲不振 上腹部不适 疼痛2
4、 关注血凝全套结果3 给予饮食指导 宜食软烂4 减少静脉穿刺 刷牙使用软毛牙刷 护理措施 三 半身不遂 与疾病有关1 安置合适的体味 保持肢体处于功能位置2 加强锻炼 防止肢体失用性萎缩 指导帮助患者进行被动运动 逐步过渡到自主锻炼3 遵医嘱运用推拿 理疗等方法辅助治疗 如用摩法 法 拍法 拿捏法 摇法 拔伸法等推拿手法对患侧上下肢 手足 肩背 臀腿部位施术 纾筋活络 使气血运行通畅 护理措施 四 自理能力缺乏 与年龄 病情有关1 从生活上关心体贴病人 以理解宽容的态度主动与病人交往 了解生活所需 尽量满足病人的要求2 耐心帮助病人进食 服药 饮水 排便翻身 洗漱等3 及时给病人整理床单位 更
5、换被褥及衣服 使病人整洁舒适 护理措施 五 感染的可能 与留置导尿有关1 将集尿袋固定在床旁 集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压 集尿袋内尿液达1 3 1 2时即倾倒 防止尿液返流 2 保持外阴清洁 每日消毒尿道外口1 2次 以减轻尿道口粘膜损伤和水肿及预防感染 3 尿管长期留置时 每周更换集尿袋一次 护理措施 六 知识缺乏1 向患者及家属讲解疾病的发展与预后2 遵医嘱服药 向病人讲解药物的作用3 指导患者少量多餐 清淡饮食 多食黑大豆 藕 等食物 忌食狗肉 鸡肉等辛香走窜之品4 指导患者自我调节情绪 强调保持乐观 健康指导 1 合理膳食 低脂 低热量 低胆固醇易消化饮食 多食素菜 水果等清淡食物 戒烟酒 严禁暴饮暴食或过饱 不饮浓咖啡和浓茶 2 活动强度适宜 如散步等 3 心态平衡 避免紧张 焦虑 情绪激动和发怒 保证充足睡眠 4 遵医嘱服药 定期复查 谢谢
