《肺部感染与抗生素应用[1]ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺部感染与抗生素应用[1]ppt课件（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺部感染的抗生素临床应用 蔡绍曦南方医科大学附属南方医院呼吸科 3 26 5 23 5 23晚上 SLE患者 女 43岁 发热 呼吸困难 5 26 6 28 6 10 内酰胺类抗生素 青霉素族 青霉素类青霉素 penicillinG 苯氧青霉素 phenoxylpenicillins 耐酶青霉素甲氧西林 Methicillin 抗菌活性不强 不良反应多 我国已停产萘夫西林 Nafcillin 乙氧萘青霉素 耐青霉素酶 对耐酶金葡活性 苯唑青异恶唑组青霉素 Isoxazolypenicillin 苯唑青霉素 Oxacillin新青 氯唑青霉素 Cloxacillin 邻氯青霉素 双氯青霉素 Di
2、cloxacillin 氟氯青霉素 Flucloxzcillin 广谱青霉素1 氨基青霉素 Aminopenicillins 氨苄西林水解为氨苄青霉素 海他 匹氨 美坦 酞氨 巴坎西林氨苄西林同类 阿莫西林Amoxicillin 依匹西林 氨苄 环己西林 氨苄2 抗假单胞菌类青霉素 羧苄西林Carbencillin 替卡西林ticarcillin 羧噻吩青霉素 磺苄西林Sulbencillin 派拉西林 氧哌嗪青霉素 阿帕西林 苯咪唑青霉素 阿洛西林 美洛西林 主要作用于G 的青霉素 1 美西林和匹美西林 2 替莫西林Temocillin 第一代注射头孢噻吩头孢噻啶头孢唑林头孢拉定头孢硫咪口服
3、头孢氨苄头孢拉定头孢羟氨苄第二代注射头孢孟多头孢呋辛头孢美唑 头孢西丁 头孢替安头孢替坦口服头孢克洛头孢呋辛酯头孢替安酯 头孢丙烯第三代注射头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟头孢他啶头孢唑南头孢米诺头孢咪唑头孢匹胺头孢磺啶头孢地嗪口服头孢克肟头孢布烯头孢地尼头孢他美酯头孢特仑酯头孢泊肟酯头孢妥仑酯第四代注射头孢匹罗头孢吡肟头孢甲肟头孢克定 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 其他 内酰胺类抗生素 一 头霉素 头孢西丁cefoxitin美福仙 抗菌谱 二代头孢 抗厌氧菌头孢美唑cefmetazole略 美福仙 二 青霉烯及碳青霉烯 1 青霉烯2 碳青霉烯类 敏感 对G
4、G 均有效 特别对肠杆菌科 嗜肺军团菌 耐药 肠球菌 嗜麦芽假单胞 洋葱假单胞 MRSA砂眼衣原体 氨基糖甙类 协同 头孢类 拮抗 1 硫霉素 2 亚胺培南Imipenem 硫霉素衍生物 泰能 亚胺培南 西司他丁 3 美罗培南 单环 内酰胺类 氨曲南 卡芦莫南 对G 需氧菌作用强 大肠杆 克雷伯 沙雷 奇异变形杆 绿脓及其它假单胞菌属体内分布广 脓液 心包液 胸水 胆汁 肺 肾耐酶 微生物对青霉素类 头孢类 氨基糖苷类耐药可用 过敏少 费用低 内酰胺类抗生素 内酰胺酶抑制剂 细菌耐药源于质粒传递产生 内酰胺酶致一些药物 酰胺环水解而失活 竞争性抑制 可逆性竞争 耐酶青霉素 甲氧西林 不可逆性竞
5、争 1 克拉维酸 2 青霉烷砜 舒巴坦 他唑巴坦单用效果差 联合应用加强原有抗生素的抗菌力量 内酰胺类抗生素 氧头孢烯类抗生素 1 拉氧头孢moxalactam latamoxef噻马灵 第一个引入临床的氧头孢烯类抗生素敏感 三代头孢耐药 肠球菌2 氟氧头孢 对需氧 厌氧均敏感 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 繁殖期杀菌药 2 糖肽类 抗菌谱窄 作用强 耐药产生慢 无交叉耐药 肾和耳毒性大 万古霉素 vancomycin 去甲万古霉素 norvancomycin 替考拉宁 teicoplanin Oritavancin Ly333328 天然糖肽抗生素 对MRS PRSP VER中VanA Van
6、B VanC敏感耐药状况 糖肽类中敏金葡菌 GISA 1996 日本 万古霉素中度耐药金葡菌 VISA 1997 USA万古霉素耐药金葡 VRSA 2002 USA万古霉素耐药肠球菌 VER 报道1988 法国 USA 1995 2000 13 26 粪肠球菌 北京 1997 2001年 耐万古 2051 耐替考1437 屎肠球菌 耐万古 1521 耐替考2631 耐多药肺炎链球菌 DRSP 对MSSA MRSA MRSE敏感 对MRSA VER中VanB敏感 半衰期长肾 耳毒性少 喹诺酮类 喹诺酮类 化学合成药 一代 奈啶酸二代 吡哌酸 抗菌谱窄 仅对大肠杆菌 变形杆 沙门氏菌 志贺氏菌有效
7、三代 氟喹诺酮类 诺氟沙星norfloxacin氧氟沙星ofloxacin 军团菌 TB菌 痰中的药物浓度高对G 厌氧差环丙沙星ciprofloxacin 军团菌 TB菌敏感 能透血脑屏障对G 厌氧差左氟沙星levofloxacin依诺沙星enoxacin半衰期长培氟沙星pefloxacin组织穿透力强 能透过血脑屏障 对G 厌氧差洛美沙星lomefloxacin半衰期长对G 厌氧差氟罗沙星fleroxacin司帕沙星sparfloxacin对G 厌氧差四代 为超广谱 抗金葡 链球菌 环丙沙星16 32倍曲伐沙星trovafloxacin低浓度可抑制耐环丙MRSA MSSA 莫西沙星Moxif
8、loxacin对肺炎链 司帕2 8倍 但莫西对绿脓是环丙1 4各组链球菌 粪肠球菌 幽门杆 结肠弯曲菌 支原体 衣原体 分支杆菌 厌氧 嗜麦芽克林沙星clinafolxacin格帕沙星Grepafloxacin对肠杆科 环丙 对MSSA敏感 光敏少吉米沙星Gemifloxacin加替沙星gatifloxacin对肠杆科 环丙 对MSSA 粪肠球 厌氧好 1 氨基苷类 链霉素新霉素卡那霉素妥布霉素核糖霉素 庆大霉素西索米星 阿米卡星奈替米星 阿贝卡星异帕米星 2 盐肽类多粘菌素B 静止期杀菌药 快速抑菌药 1 大环内酯类 14元环 红霉素 克拉 罗红 地红 氟红霉素 15元环 阿奇霉素 16元环
9、 麦迪霉素晶柱白霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素衍生 2 四环素类 链霉菌发酵 四环素金霉素土霉素去甲金霉素 半含成 多西环素 强力霉素 甲烯土霉素米诺环素 二甲胺四环素 酮内酯类 Ketolide 抗生素 泰利霉素 Telithromycin 耐大环内酯肺链敏感 其余红霉素敏感病原体均敏感 3 氯霉素类 氯霉素 甲砜霉素 4 林可霉素类 林可霉素 克林霉素 氯林可霉素 5 利福霉素类 利福霉素 利福平 利福喷丁 利福布丁 6 磷霉素类磷霉素 快速抑菌药 1 磺胺甲噁唑 SMZ 磺胺嘧啶 SD 2 复方制剂复方磺胺甲噁唑 SMZ TMP 复方新诺明 复方磺胺嘧啶 SD TMP 慢效抑菌药 抗生
10、素治疗失败的主要原因 不同的感染场所不同 感染病原可不同不同年龄不同基础病 感染病原可不同不同的时期不同处置 感染病原可不同不同抗生素用药病史 感染病原可不同 四要素导致结局的不同 抗生素应用的 三R原则 RightTime恰当的时机RightPatient合适的患者RightAntibiotic正确的抗菌药物 临床应用原则 六个关注 关注病人的基础疾病关注病人的用药病史关注本地区本医院的病原菌耐药监测报告关注对病人病原学检查与分析关注抗生素的诱导耐药的问题关注抗生素的协同用药问题 CAP常见致病菌与治疗 CAP 发病率及影响 在美国 CAP为第六大死亡原因每年发病人数2 3百万每年住院人数5
11、00 000每年死亡人数45 000病死率门诊患者 1 住普通病房患者10 14 住ICU患者30 40 BartlettJGetal ClinInfectDis 2000 31 347 382 CAP 80 门诊患者 20 住院患者 1 患者死亡 14 患者死亡 CAP住院患者的细菌学 WoodheadMA 1998 资料来源于10个国家26个前瞻性研究 5961例 重症社区获得性肺炎 LeeperJretal ClinChestMed1995 16 155 耐青霉素的肺炎链球菌世界分布图 巴西31 墨西哥53 美国41 南非80 沙特阿拉伯62 香港80 以色列54 日本64 新加坡53
12、肯尼亚49 俄罗斯7 加拿大14 中国肺炎链球菌耐药的发生率 40 10 100 54 4 5 3 57 广州 49 6 130 34 7 1 0 100 上海 40 4 1 9 104 12 7 1 9 103 北京 杨永弘 26 9 1 6 186 上海 汪复 11 8 4 155 4地区 张秀珍 23 9 22 7 410 6 5 11 8 93 12 1 1 7 471 13 1 2 3 214 北京 上海 广州 成都 沈阳 杭州 武汉 王辉 02 03 IR 01 IR 00 IR 地区 作者 大环内酯耐药的肺炎链球菌世界分布图 巴西4 0 墨西哥22 美国33 南非13 沙特阿拉伯
13、18 香港82 以色列23 日本78 新加坡55 肯尼亚0 5 俄罗斯7 欧洲20 红霉素 1mg L为耐药 加拿大13 中国阿奇霉素5家医院的410株肺炎球菌MIC值分布 MIC ug ml 王辉等 中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期 155 160 75 以上的菌株对阿奇霉素高水平耐药 MIC 128ug ml IDSA CIDS CTS ATSandBTS CAP 门诊患者 住院患者 普通病房 ICU 美国ATSCAP指南 患者分层 CAP 门诊治疗 住院治疗 轻 中度 重度 AmericanThoracicSociety AmJRespirCritCareMed2001 1
14、63 1730 54 无心肺疾病 无修正因子 有心肺疾病和修正因子 有心肺疾病和修正因子 无心肺疾病 无修正因子 无铜绿假单孢菌感染危险 有铜绿假单孢菌感染危险 第I组 第II组 第IIIA组 第IIIB组 第IVA组 第IVB组 美国IDSACAP指南 患者分层 CAP 门诊治疗 住院治疗 轻 中度 重度 Mandelletal ClinInfectDis2003 37 1405 无心肺疾病近期未用过抗生素 有心肺疾病或修正因子 近期未用过抗生素 近期用过抗生素 无铜绿假单孢菌感染危险 有铜绿假单孢菌感染危险 第I组 第IIb组 第IIIA组 第IIIB组 第IVA组 第IVB组 第IIa组
15、 近期用过抗生素 否 是 国外指南CAP病原学情况 非ICU住院患者 最常见的致病菌 肺炎链球菌 20 60 非典型病原体 主要为肺炎支原体和肺炎衣原体 感染率达40 60 经常作为混合感染的致病原之一革兰阴性杆菌占10 GuidelinesfortheManagementofAdultswithCAPATS2001 北京成人CAP致病原调查结果 肺链流感嗜血杆肺克肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌阳性率11 7 8 7 21 4 2 9 2 9 混合感染检出率 5 8 未找到病原体51 5 中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期 27 30 研究时间 2001年11月至2002年6月年龄
16、分布 18 86岁例数 103例 CAP病原学趋势 肺炎链球菌 非典型病原体 尤其肺炎支原体 混合感染越来越多 指南推荐 选用全面覆盖呼吸道感染主要致病菌的抗菌药物作为首选经验治疗 可降低病死率 改善患者预后 ATSAmJRespirCritCareMed2001 IDSAClinInfectDis2003 住院患者 普通病房 住院患者 ICU HAP处理因素与致病菌和耐药情况 ATS指南 根据危险因素和发病时间HAP分组 成立诊断有危险因素无危险因素轻 中症重症重症轻 中症早发性晚发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性 第 组 第 组 第 组 医院获得性肺炎 HAP 常见病原无危险因素轻中度or重症肺炎早期 常见 肠杆菌科 肺克 肠杆属 大肠杆 变形 沙雷 流感 MESA 肺炎链有合并症的轻中度肺炎 近期腹部手术 有误吸可能 上述 厌氧菌昏迷 头部外伤 糖尿病 肾衰 金葡大剂量激素 军团住ICU久 激素 抗生素 结构性肺病 绿脓 医院获得性肺炎 HAP 常见病原严重HAP 绿脓 不动 MRSA肺脓肿 吸入肺炎 拟杆菌属 消化链球菌 梭杆菌属等厌氧菌各种链球菌脓胸 急性 肺炎球菌 金
