《胃癌的诊治进展ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胃癌的诊治进展ppt课件（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、胃癌的诊治进展 1 一 引言 胃癌是起源于胃上皮的恶性肿瘤 发病率居所有肿瘤的第三位 消化道肿瘤的第一位 死亡率居恶性肿瘤首位 多见于男性 男女之比约为2 1 中老年多见 40 60岁者占2 3 不同国家和地区的发病率有明显差别 日本 智利 哥斯达黎加为高发区 北美 澳大利亚 新西兰为低发区 我国胃癌发病率亦较高 高发区在西北 辽东半岛 江浙沿海一带 以青海 宁夏 甘肃最高 低发区在中南和西南地区 以广东 广西 贵州最低 病因 尚不十分清楚 与以下因素有关 地域环境饮食因素化学因素HP胃的癌前病变和癌前疾病遗传因素免疫监视机制失调原癌基因和抑癌基因突变 重排 缺失 2 二 应用解剖 一 胃的分
2、部二 胃的组织结构 粘膜层 粘膜下层 肌层 浆膜 3 4 5 三 胃的系膜韧带 大弯 大网膜胃膈韧带胃结肠韧带脾结肠韧带胃脾韧带脾肾韧带网膜囊 胃胰皱襞肝胰皱襞小弯 小网膜 又称肝胃韧带和肝十二指肠韧带胃周融合筋膜 Treiz胰后筋膜Toldt胰后筋膜大网膜前后两叶间大网膜与横结肠系膜间 6 四 胃的动脉 胃左动脉肝固有动脉胃右动脉腹腔动脉肝总动脉胃十二指肠动脉胃网膜右动脉胃短动脉脾动脉胃网膜左动脉粘膜下血管丛 7 8 9 10 五 胃的静脉 星状静脉丛二次静脉丛小静脉 与动脉伴行 穿出胃壁成胃静脉 与动脉伴行 食管静脉丛奇静脉上腔静脉胃右静脉胃左静脉 冠状静脉 胃网膜右静脉结肠中静脉胃结肠静
3、脉干肠系膜上静脉门静脉肝胰十二指肠前下静脉胃网膜左静脉肠系膜下静脉脾静脉 11 12 13 14 六 胃的淋巴分为以下23组 贲门右 腹腔动脉旁 贲门左10脾门 胃小弯11p脾动脉近端旁 sa胃短血管11d脾动脉远端旁 sb胃网膜左血管12a肝十二指肠韧带 肝动脉旁 d胃网膜右血管12b肝十二指肠韧带 胆总管旁 幽门上12p肝十二指肠韧带 门静脉后 幽门下13胰头后 胃左动脉旁14v肠系膜上静脉旁 a肝总动脉旁 前上组 14a肠系膜上动脉旁 p肝总动脉旁 后组 15结肠中血管旁 15 16a1主动脉裂孔16a2腹主动脉旁 腹腔干上缘至左肾静脉下缘水平 16b1腹主动脉旁 左肾静脉下缘至肠系膜下
4、动脉上缘 16b2腹主动脉旁 肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉处 17胰头前18胰下缘19膈下20膈肌食管裂孔110胸下部食道旁111膈上112后纵隔 16 17 18 19 20 21 三 肿瘤位置 胃的分区将胃大 小弯各等分三份连接其对应点 分为上1 3 或 中1 3 下1 3 或 侵犯了食管或十二指肠 分别记为E或D 胃的横断面可分为四个等分 小弯 大弯 前壁 后壁 全周 胃癌一般以胃窦部最为多见 约占半数 其次为贲门 胃体较少 广泛分布者更少 22 四 转移扩散途径 直接浸润 当胃癌侵犯浆膜时 可直接浸润腹膜 邻近器官或组织 主要有肝 胰 横结肠及其系膜 也可借粘膜下层或浆膜下层向上浸润
5、至食管下端 向下浸润至十二指肠 淋巴转移 是胃癌的主要转移途径 粘膜原位癌的淋巴转移率约5 粘膜下层胃癌的淋巴转移率约20 一般情况下按淋巴流向转移 少数情况下也有跳跃式转移 血行转移 一般发生于胃癌晚期 常见的转移部位有肝 肺 骨 肾 脑等 其中以肝转移最为常见 种植转移 当胃癌侵及浆膜后 癌细胞可自浆膜脱落并种植于腹膜 大网膜或其它脏器表面 形成转移性结节 此外 卵巢转移 其机制除上述种植转移外 也可能是经血行或淋巴逆流所致 胃癌微转移 为治疗时已经存在但目前病理学诊断技术还不能确定的转移 目前检测胃癌微转移方法 连续切片法 免疫组化法 基因诊断技术 主要为RT PCR法 23 五 分型
6、一 早期胃癌指病变仅限于粘膜和粘膜下层 而不论病变范围和有无淋巴结转移 一 大体分型 日本分型 1962年日本内窥镜学会 型隆起型癌肿较周围粘膜隆起 倍以上 或外形呈息肉状 型浅表型癌灶较平坦 无明显隆起和凹陷 分 个亚型 a浅表隆起型其隆起不超过周围粘膜 倍 b浅表平坦型无隆起和凹陷 与周围粘膜几乎同高 c浅表凹陷型较周围粘膜略凹陷 其深度不超过粘膜厚度 型凹陷型癌灶表面明显凹陷 但癌组织不超过粘膜下层混合型病灶具有两种形态 24 25 中国分型 1978年全国胃癌协作组 隆起型癌肿呈息肉样隆起 高出胃粘膜5mm以上 有蒂或无蒂 原发或继发于胃粘膜息肉 浅表型无明显隆起或凹陷 分 个亚型浅表
7、局限型癌肿较局限 最大直径在4cm以下浅表广泛型癌灶边界不清 最大直径超过4cm凹陷型溃疡深度达粘膜下层以下 而癌组织不超过粘膜下层 包括溃疡癌变 二 组织学分型乳头状腺癌管状腺癌 中及低分化 低分化腺癌印戒细胞癌粘液腺癌硬癌未分化癌混合型癌 26 三 特殊型 浅表广泛型癌灶面积 25cm 浅表局限型 多发性早期胃癌 小胃癌病灶最大直径 5mm 微小胃癌病灶最大直径5 10mm 一点癌超微小癌 指胃镜粘膜活检证实为癌 但手术后切除胃标本经全部系列取材也未能找到癌细胞者 残胃早期癌 27 二 进展期胃癌指病变深度已超过粘膜下层的胃癌 一 大体分型 Borrmann分型 型肿块型癌肿呈息肉状凸向胃
8、腔 局限性生长 型无浸润溃疡型癌表面形成较深的溃疡 其边缘有界限清楚的堤状隆起 型有浸润溃疡型癌呈浸润性生长 溃疡边界不清 型弥漫浸润型癌肿沿胃壁各层弥漫浸润性生长 当累及全胃时 胃壁变硬 胃腔缩小 称 革囊胃 型即不能分型 主要包括不能列入上述 型中的任何一型 类似早期胃癌的进展期胃癌 向胃外生长的胃癌 28 梶谷分型 1950年 在Borrmann分型的基础上进一步分类 将Borrmann 型归为局限型 具有浸润生长特性的 型归为浸润型 型混合或过渡为中间型 陈氏分型以癌肿基底有无浸润分为两型局限型包括Borrmann 型浸润型包括Borrmann 型二 组织学分型乳头状腺癌管状腺癌 高及
9、中分化 低分化腺癌印戒细胞癌粘液腺癌未分化癌特殊型癌 如鳞癌 腺鳞癌 类癌 等 29 30 三 早期与进展期胃癌组织学分型比较 1389例 8455例 包括鳞状细胞癌 类癌等 摘自 现代肿瘤学 31 四 生长方式分型张荫昌 团块状生长型弥漫生长型巢状生长型Ming 膨胀型浸润型五 胃癌浆膜型陈峻青 正常型反应型结节型 突出结节型与扁平结节型 腱状型多彩弥漫型 32 六 分期 国际抗癌协会UICC 1987年 第 版 1997年 第 版 日本胃癌研究会JGC 1999年 第13版 一 分期 肿瘤浸润深度 T T1肿瘤侵及粘膜和 或粘膜肌或粘膜下T2肿瘤侵及肌层或浆膜下T3肿瘤侵透浆膜T4肿瘤侵及
10、邻近结构TX侵犯深度不明确 33 34 淋巴结转移 无淋巴结转移用 表示 其余根据肿瘤的所在部位 区域淋巴结分为三站 即 超出上述范围的淋巴结归为远隔转移 与此相应的淋巴结清除术分为 抗癌国际联盟在新的 分期中 1997年 对淋巴结的分期强调转移的淋巴结数目而不考虑淋巴结所在位置 规定如下 p 病理 p 期转移的淋巴结数为1 6个 p 期转移的淋巴结数为7 15个 p 3期转移的淋巴结数为16个以上 淋巴结的转移率 受累淋巴结数目 受检淋巴结数目 远处转移 表示无远处转移 表示有远处转移 35 二 肿瘤部位与淋巴结分站 注 表中未注明的淋巴结均为 如肿瘤位于 时 sa为 36 三 胃癌分期 期
11、胃癌包括以下几种情况 淋巴结有转移 肝有转移 腹膜有转移 腹腔脱落细胞检查阳性 其他远隔转移 包括胃周以外的淋巴结 肺 胸膜 骨髓 骨 脑 脑积液 皮肤等 37 七 症状 早期胃癌 多无典型症状 随着病情的发展 才有一些自觉症状 但常与胃炎 胃溃疡等胃疾病症状相似 临床医生应在症状不明显时或者从一般症状中 警惕有胃癌的可能 并进一步检查 早期胃癌 据我国400例的统计 症状发生频率 上腹胀83 8 食欲减退39 5 闷胀37 8 反酸37 5 上腹不适36 0 消瘦35 8 便血19 8 呕吐18 8 恶心16 8 呕血9 0 吞咽困难6 5 便秘5 8 腹泻5 5 发热2 8 进展期胃癌 1
12、168例资料 症状发生频率 上腹痛76 0 消瘦74 2 上腹胀63 6 食欲减退61 6 呕吐35 9 黑便30 9 背痛15 8 腹泻11 7 肿块11 2 咽下困难8 9 呕血6 9 浮肿2 4 38 八 体征 一般胃癌无明显体征 部分病人上腹部有轻度压痛其范围比溃疡病大 少数病人上腹有肌紧张和反跳痛 早期胃癌 上腹部深压痛可能是唯一的体征 晚期胃癌 可能出现 上腹部肿块 左锁骨上淋巴结肿大 直肠指诊在直肠前凹触到肿块 腹水 其他 贫血 消瘦 恶病质 压迫肠管产生肠梗阻 肝转移者可见肝大 黄疸 39 九 诊断 一 胃镜图像直观 观察范围大 从食管到十二指肠都可以观察及取活检 对可疑病变可
13、直接钳取小块组织作病理组织学检查 为避免漏诊 应在病灶的四周钳取4 6块组织 不要集中一点取材或取材过少 早期胃癌 隆起型 平坦型 凹陷型 进展期胃癌 见形态不整 边缘不齐 底部凹凸不平的溃疡形病变 或见突出于胃腔内 表面污秽的肿块 癌组织极脆 易出血 40 二 X线钡餐 包括充盈法 粘膜法 压迫法 气钡双重对比造影 通过对胃的形态 粘膜变化 蠕动情况及排空时间的观察确立诊断 痛苦较小 其不足是不能取活检 不如胃镜直观 对早期胃癌诊断较困难 早期胃癌 隆起型 平坦型 凹陷型 进展期胃癌 肿块型 溃疡型 弥漫浸润型 如全胃受累则胃呈革袋状 41 三 超声 胃壁增厚 胃壁局部或弥漫性的不规则增厚
14、通常胃壁厚度大于1 0cm 有的局限性肿块呈假肾征 病变局部粘膜面高低不平 并向胃腔突起 使胃腔有不同程度狭窄及变形 病灶区多呈低回声 分布均匀或不均匀 局部胃壁结构层次紊乱或破坏 胃功能失常 病变区胃壁僵硬 蠕动减少或消失 42 四 内镜超声检查 EUS 是内镜技术与超声技术的结合 不仅可直接观察病变本身 而且通过超声探头可探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结 是一种较为可靠的术前分期方法 EUS检查方法 工作频率为7 5MHz 12MHz 首先观察病变部位 形态和大小 然后经内镜向胃内注入500ml 700ml生理盐水至胃膨胀 使胃粘膜皱襞充分展开 移动超声探头检查病变处及临近胃壁的层次结构并
15、沿胃大小弯侧依次探查胃周淋巴结 其准确率 肿瘤浸润深度为80 8 淋巴结转移程度为60 3 43 五 多层螺旋CT MSCT 其扫描速度快 能完成对靶器官的多期扫描 且可对容积扫描数据进行多层面重建 MPR 甚至可实现CT仿真胃镜检查 通过分析胃癌征象 肿瘤强化程度 瘤周低密度带厚度 肿瘤最大径及厚度 对进展期胃癌术前分期有较高的准确性 同时有助于对胃癌组织学类型的判断 其准确率 浸润深度 T 为76 9 淋巴转移 N 为63 7 远处转移 M 为92 3 与病理结果比较 MSCT对胃癌分期判断的准确率为56 0 MSCT检查方法 病人空腹 检查前20min饮水1000 1200ml 并肌注6
16、54 220mg 病人取仰卧位 平扫后行3相期动态增强扫描 经肘部静脉按体重注射非离子型造影剂 1 5ml kg 注速为3ml s 动脉期扫描始于造影剂注射后30s 范围包括整个胃部 65s后为实质期 扫描从膈顶向下至整个腹部 180s后为平衡期 动脉及实质期扫描层厚为37 5mm 4i 平衡期层厚为5mm 4i 44 六 血清胃蛋白酶原人正常的胃蛋白酶原分为胃蛋白酶原 和胃蛋白酶原 两种 以血清胃蛋白酶原 70ug ml 胃蛋白酶原 胃蛋白酶原 3 0为阳性 其阳性率为84 6 敏感性为84 6 特异性为73 5 45 七 肿瘤标志物 细胞恶变时位于其表面的糖类抗原性质发生变化可通过血清测出 因此可作为肿瘤标志物用于肿瘤的辅助诊断 观察疗效和预后的判断及监测复发和转移 胃癌采用CA19 9 CEA CA242 CA125 CA153共 种肿瘤标志物进行检测 正常值 CA19 9 35KU L CEA 5ng ml CA242 20KU L CA125 35KU L CA153 35KU L 肿瘤根治术后 肿瘤标志物水平显著下降 术后未降至正常者 复发或转移率为68 89 而术后再升高
