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1、外科病人的体液和酸碱平衡失调 广东医学院王东军教授 2020 6 18 1 教学目的和要求 重点掌握各种缺水 低钾血症 高钾血症 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒的概念 病因 临床表现 诊治原则 掌握体液代谢失调的处理原则 熟悉水中毒 低 高钙血症 代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒的病因 临床表现 诊治原则 了解体内镁 磷异常的原因 临床表现及治疗原则 2015 11 10 2020 6 18 2 水平衡渗透压平衡电解质平衡酸碱平衡 体液的四种平衡 2015 11 10 2020 6 18 3 第一节概述 体液由水和电解质组成 分细胞内液 外液 占成人体重男性60 女性50 2015 11 10 2020
2、 6 18 4 功能性细胞外液 绝大部分的组织间液 作用是能够迅速地与血浆和细胞内液进行交换 并取得平衡 无功能性细胞外液 交换 平衡能力缓慢 主要是脑脊液 关节液和消化液 细胞内外液渗透压相等 为正常血浆渗透压290 310mmOsm L 2015 11 10 2020 6 18 5 各种消化液每日分泌量 ml 及其电解质浓度 mmol L 2015 11 10 2020 6 18 6 正常成人每天代谢产生固体废物35 40g 每g至少需尿15ml将它们排出 因此 每天尿量不应少于500ml 1 030 但为减轻肾的负担 每天尿量最好在1500ml 1 012 所以正常成人每日需水至少150
3、0ml 但以2500ml 较合理 2015 11 10 2020 6 18 7 可以分为 出入量的调节 细胞内外的调节 血管内外的调节 晶体渗透压 血浆胶渗压毛细管通透性毛细管静水压 饮水和排尿 主要通过肾脏调节水 钠等的吸收和排泄 其调节功能受神经 内分泌系统调节 首先 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统 调节体液渗透压 然后 肾素 醛固酮系统 调节血容量 但当血容量 时 机体优先保持和恢复血容量 使重要生命器官的灌流得以保证 维护生命 体液平衡及渗透压的调节 2015 11 10 2020 6 18 8 2020 6 18 9 第二节体液代谢的失调 Waterandsaltmetabolis
4、m 三种表现 容量失调 等渗液体 细胞外液变化 浓度失调 细胞外液 低 高 钠血症 Na 占99 成分失调 其它离子 低 高 钾血症 低 高 钙血症 酸 碱 中毒 2015 11 10 2020 6 18 10 等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水 一 水和钠的代谢紊乱 2015 11 10 2020 6 18 11 一 等渗性缺水 Isotonicdehydration 又称急性缺水或混合性缺水 水钠成比例丢失 细胞外液 血清钠仍在正常范围 细胞外液渗透压保持正常 临床比较常见 2015 11 10 2020 6 18 12 病因 消化液的急性丧失 体液丧失在感染区或软组织内 代偿机制 肾素 醛固
5、酮系统兴奋 钠吸收 水随钠吸收 细胞外液 2015 11 10 2020 6 18 13 临床表现 恶心 厌食 乏力 少尿 不口渴 舌干燥 眼窝凹陷 皮肤干燥 松驰 体重5 出现血容不足的表现 体重6 7 出现更严重的休克表现 可伴有代谢性酸中毒或碱中毒 2015 11 10 2020 6 18 14 诊断 病史和临床表现常可诊断 消化液或其它体液的大量丧失 时间长短 症状明显 实验室检查 水与钠等比例丢失 血清Na 在135 145mmol L 血浆渗透压无显著变化 血液浓缩现象 Rbc Hb Hct 尿比重增高 1 003 1 035 动脉血气分析判断有无酸 碱 中毒 2015 11 10
6、 2020 6 18 15 治疗 原发病治疗 针对性纠正细胞外液减少 静脉滴注平衡盐溶液和等渗盐水 生理量 补充生理量 2000ml 和钠 NaCl4 5g 相当等渗盐水500ml 注意 低血钾症 尿量 40ml h补钾 注意 心功能 2015 11 10 2020 6 18 16 平衡盐溶液 1 86 乳酸钠 复方氯化钠 1 2 1 25 碳酸氢钠 等渗盐水 1 2 其电解质含量和血浆内含量相仿 而等渗盐水 生理盐水 溶液中Cl 含量比血清Cl 含量高1 3 大量输入导致血Cl 过高 高氯性酸中毒 2015 11 10 2020 6 18 17 由于等渗性缺水血清钠变化不明显 而以血液浓缩为
7、主 故可用红细胞压积测定法来估计液体丧失量 即补等渗盐水溶液 ml 红细胞压积上升值 红细胞压积正常值 体重 kg 0 2 1000 红细胞压积 男48 女42 细胞外液水量 体重 kg 0 2 2015 11 10 2020 6 18 18 举例 患者男性 体重60kg 红细胞压积54 补等渗盐水量 ml 54 48 48 60 0 2 1000 1500ml当日补已丧失量的一半1500ml 1 2 750ml生理量500ml等渗盐水 1500ml5 或10 的葡萄糖溶液 额外丧失量根据程度和性质补充 2015 11 10 2020 6 18 19 二 低渗性缺水 Hypotonicdehy
8、dration 又称慢性缺水或继发性缺水 失钠相对多于失水 故血清 Na 低于135mmol L 2015 11 10 2020 6 18 20 病因 胃肠道消化液持续丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂未注意补钠 等渗性缺水治疗时补充水分过多 2015 11 10 2020 6 18 21 病理生理 失钠 失水 血钠 细胞外液渗透压 抗利尿激素 尿量 细胞外液渗透 细胞外液 血容量 肾素 醛固酮系统兴奋 排钠 水随钠吸收 细胞外液 血容量进一步 抗利尿激素 不再顾及渗透压维持 血容量 无法维持 休克 2015 11 10 2020 6 18 22 临床表现 临床表现 2015 11 10 2
9、020 6 18 23 实验室检查 血浓缩 尿少 比重不 低于1 010 尿钠 尿氯 血浆蛋白 血BUN 血钠 血氯 血渗透压 2015 11 10 2020 6 18 24 诊断 病史和临床表现 尿液检查 尿比重 1 010 尿钠 氯明显减少 血清钠测定 135mmol L RBC Hb HCT BUN升高 治疗 原发病治疗 静脉输注含盐溶液或高渗盐水 2015 11 10 2020 6 18 25 补液方法 补钠量计算公式 补钠量 mmol 正常值 mmol L 测得值mmol L 体重 kg 0 6 女性0 5 例 女性 体重60kg 血清钠130mmol L补钠量 142 130 60
10、 0 5 360mmol 2015 11 10 2020 6 18 26 补钠方法 以17mmolNa 相当于1g钠盐计算 补钠量约为21g 当天补半量 即10 5g 加上每天生理需要量4 5g 共计15g 可用5 葡萄糖盐水1500ml补给 另加生理需要水量约2000ml 补液 钠 原则 先快后慢 随时调整 扩容补钠后 仍有酸中毒 可补碱 尿量 40ml h后 注意补钾 2015 11 10 2020 6 18 27 重度缺钠伴休克 先补足血容量 晶体液 复方乳酸氯化钠溶液 等渗盐水 和胶体液 羟乙基淀粉 右旋糖酐和血浆 均可 前者所需用量为后者2 3倍 再滴注高渗盐水 5 氯化钠溶液 20
11、0 300ml 但要严控滴速 100 150ml h 2015 11 10 2020 6 18 28 三 高渗性缺水 Hypertonicdehydration 又称原发性缺水 病因 摄入水分不够 如吞咽困难或给水不足 水分丧失过多 如高热大量出汗 汗中含氯化钠0 25 大面积烧伤暴露疗法 2015 11 10 2020 6 18 29 病理生理 失钠 失水 血钠 细胞外液渗透压 细胞内液移向细胞外 细胞内外液均 高渗 口渴中枢兴奋 病人口渴 饮水 抗利尿激素 尿排出 细胞外液渗透压 细胞外液 恢复容量 血容量 肾素 醛固酮系统兴奋 水钠吸收 维持血容量 2015 11 10 2020 6 1
12、8 30 临床表现 2015 11 10 2020 6 18 31 诊断 病史和临床表现 尿液检查 尿比重 血清钠测 150mmol L RBC Hb HCT等升高 实验室检查 血浓缩 尿比重 1 035 血浆蛋白 钾 钠 氯 BUN 血渗透压 2015 11 10 2020 6 18 32 治疗 原发病治疗 静脉输注5 葡萄糖或0 45 氯化钠溶液 补液量计算方法 按丧失体重1 补液400 500ml计 或丧失体重 体重 kg 按血钠浓度计算 2015 11 10 2020 6 18 33 补水量计算公式 补水量 ml 测得值 mmol L 正常值 mmol L 体重 kg 4举例 女性 体
13、重60kg 血清钠152mmol L 补水量 152 142 60 4 2400ml当天补半量 即1200ml 另加生理需要量约2000ml 共约3200ml 2015 11 10 2020 6 18 34 高渗性缺水补液注意事项 补充水分后 适当补钠 扩容补钠后 仍有酸中毒 可补碱 尿量 40ml h后 注意补钾 2015 11 10 2020 6 18 35 四 水中毒 waterintoxication 又称稀释性低血钠症 细胞内外液明显增多 且呈低渗状态 病因 抗利尿激素分泌过多 肾功能不全 排尿减少 摄入水分过多或静脉输液过多 2015 11 10 2020 6 18 36 病理生理
14、 细胞外液 血钠 细胞外液渗透压 细胞外液移向细胞内 细胞内外液渗透压均 液体量 细胞外液 醛固酮 水钠吸收 血钠进一步 2015 11 10 2020 6 18 37 临床表现 急性者 主要表现为颅内压增高 甚至发生脑疝 慢性者 常为原发病症状掩盖 实验室检查 RBC Hb HCT和血浆蛋白均降低 血浆渗透压降低 2015 11 10 2020 6 18 38 治疗 停止水分摄入 利尿剂应用 渗透性利尿剂 20 甘露醇或25 山梨醇 袢利尿剂 呋塞米和依他尼酸 高渗钠溶液 2015 11 10 2020 6 18 39 小结 水和钠的代谢紊乱 正常血钠135 150mmol L 2020 6
15、 18 40 二 体内钾的异常 Abnormalitiesofpotassium体内钾98 存在于细胞内 细胞外液钾仅占2 正常血清钾浓度为 3 5 5 5mmol L 2015 11 10 2020 6 18 41 一 低钾血症 Hypokalemia 血钾浓度低于3 5mmol L 病因 长期进食不足 肾排钾过多 补液不补钾或少补钾 呕吐 持续胃肠减压 肠瘘等 钾从肾外途径丧失 钾向组织内转移 见于大量输注萄葡糖和胰岛素 或代谢性 呼吸性碱中毒 2015 11 10 2020 6 18 42 临床表现 肌无力 先四肢 后躯干和呼吸肌 肠麻痹 厌食 恶心 呕吐和腹胀肠蠕动消失等 心脏传导阻滞
16、和节律异常 T波降低 变平或倒置 ST段降低 Q T间期延长和U波 当伴有严重的细胞外液减少 则可主要表现为缺水 缺钠症状 低钾性碱中毒时尿却呈酸性 即反常性酸性尿 2015 11 10 2020 6 18 43 低钾血症的心电图变化 2015 11 10 2020 6 18 44 低钾血症可引起 代谢性碱中毒 低血钾 细胞内钾外移 3K 2Na 1H 反常性酸性尿 远曲肾小管 Na K 交换 Na H 交换 排H 2015 11 10 2020 6 18 45 诊断 病史和临床表现 血清钾浓度低于3 5mmol L 特异性心电图改变 2015 11 10 2020 6 18 46 治疗 原发病治疗 静脉补钾 临床常用钾制剂为10 氯化钾 可口服和静脉滴注 严格浓度和速度的限制 浓度 40mmol 相当于氯化钾3g L 速度 20mmol h 严禁静脉推注 2015 11 10 2020 6 18 47 补钾注意事项 A 补液扩容后 尿量 40ml h再开始补钾 B 浓度不宜超过0 3 40mmol L C 速度控制在1 5g h 20mmol h 以下 D 分次补钾 边治疗边观察 完
