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1、糖尿病DiabetesMellitus DM 广西医科大学内科学教研室授课教师 梁杏欢教授 2020 6 18 1 目的和要求 掌握口服降糖药和胰岛素的使用 掌握糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态的诊断依据和治疗原则 2 3 2020 6 18 2 目的和要求 熟悉糖尿病的病因 发病机制 4 了解糖尿病的分类 5 了解长期良好控制糖尿病的重要意义 6 2020 6 18 3 病例男性 51岁 口干 多尿 乏力8月 消瘦2月就诊 诊断考虑 应做什么检查 如何治疗 2020 6 18 4 概述 DM是由于胰岛素分泌和 或 作用缺陷引起糖 蛋白质 脂肪等代谢紊乱的一组内分泌代谢病 慢性高血糖 定义 共
2、同特征 严重或应激时可发生急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒 DKA 高渗高血糖综合征 HHS 控制不良可引起多系统器官的慢性并发症 成为DM致死 致残的主要原因相当多患者无症状 体检或出现并发症时发现 2020 6 18 5 DM的现状与趋势 IDF2011全世界现有DM约3 66亿发展中国家增长速度超过了发达国家21世纪DM将在中国 印度等发展中国家流行 2020 6 18 6 30年回首 中国糖尿病发展迅速 1980年30万全人群兰州标准 0 67 1994年21万25 64岁WHO1985 2 28 2002年10万 18岁WHO1999 城市4 5 农村1 8 糖尿病患病率 2010中国
3、2型糖尿病防治指南 2007 08年4 6万 18岁WHO1999 接近10 2020 6 18 7 年龄标化的20岁以上的成年人总糖尿病患病率为9 7 据此推算 我国9 240万成年人有糖尿病 男性5 020万 女性4 220万糖尿病前期的患病率15 5 糖尿病患病率 糖尿病前期患病率 2020 6 18 8 分型 1型DM 特殊类型DM 2型DM 妊娠DM 共8个亚型 GestationalDM GDM 胰岛 细胞破坏导致Ins绝对缺乏 IR为主伴Ins分泌不足或Ins分泌不足为主伴IR 分型 1999年WHO 2020 6 18 9 分型 B 特发性 1B型 A 免疫介导性 1A型 急发
4、型缓发型 LADA LatentAutoimmuneDiabetesinAdults 2020 6 18 10 LADA诊断要点 空腹C肽 0 4nmol L OGTT1h和 或 2hC肽 0 8nmol L 呈低平曲线 GAD IA 2阳性 HLA DQB链57位为非门冬氨酸纯合子 或 或 4 2 3 20 48岁发病 三多一少症状明显BMI 25 FBG 16 5mmol L 2020 6 18 11 分型 1型DM临床特点多发生于青少年起病较急 三多一少症状较明显有发生DKA倾向必须依赖Ins治疗维持生命ICA IA2 GAD Ab ZnT8A阳性Ins释放试验呈低平曲线 2型DM临床特
5、点多见于40岁以后的中老年人 低龄化倾向 起病缓慢 三多一少症状轻或缺如一般无DKA倾向一般不依赖Ins胰岛细胞自身抗体阴性Ins释放曲线特点 高峰延迟 检出率 90 新诊断的T1DM患者通常存在1种或几种抗体 2020 6 18 12 InsulinuIu ml Time 2020 6 18 13 病因和发病机理 目前尚未清楚DM属多基因 多因子遗传性疾病 多个基因的微效累积作用 后天的环境因素亦起着重要作用 2020 6 18 14 病因和发病机理 一 多基因遗传因素 HLA INS5 VNTR CTLA4 PTPN22等 HLA是T1DM的主效基因 二 环境因素 1 病毒感染 腮腺炎 柯
6、萨奇 风疹病毒等2 化学物质 四氧嘧啶 链脲菌素3 饮食因素 牛奶 分子模拟机制 诱发交叉免疫反应 三 自身免疫 ICA IA 2 IAA GAD 2020 6 18 15 病因和发病机理 目前认为1型DM的发生发展可分6阶段 遗传学易感性 病毒感染等启动自身免疫反应 免疫学异常 ICA GAD65阳性 进行性胰岛B细胞功能丧失 临床DM 表现明显的DM 需依赖胰岛素维持生命 2020 6 18 16 病因和发病机理 2型DM遗传因素更为重要 为多个基因及环境因素共同参与的多基因多环境因素复合病一 遗传因素与环境因素 一 遗传因素 1 胰岛B细胞功能缺陷 2 胰岛素抵抗 受体或受体后缺陷 二
7、环境因素 2020 6 18 17 三 婴儿期低体重 人口老龄化 摄食过多 高脂肪 高蛋白 低碳水化合物膳食 及体力活动过少易导致肥胖 尤其是中心性肥胖 降低胰岛素敏感性 可促进DM的发生 2020 6 18 18 病因和发病机理 2020 6 18 19 病因和发病机理 2 胰岛素 分泌 缺陷 1 胰岛素 效应 抵抗 胰腺 周围组织 二 胰岛素抵抗和 细胞功能缺陷 2020 6 18 20 21 胰岛素抵抗 insulinresistance IR 胰岛素作用的靶器官 主要是肝脏 肌肉和脂肪组织 对胰岛素作用的敏感性降低 细胞功能缺陷 1 分泌量的缺陷 2 分泌模式异常 1相分泌减弱或消失
8、2相分泌延迟 减弱或消失 脉冲式分泌削弱 3 胰岛素原和胰岛素的比例增加 2020 6 18 21 葡萄糖毒性 glucotoxicity 和脂毒性 lipotoxicity 高血糖和脂代谢紊乱可进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛 细胞功能 2020 6 18 22 正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 2020 6 18 23 2型糖尿病 IVGTT第1时相胰岛素分泌缺失 WardWKetal DiabetesCare1984 7 491 502 正常人 2型糖尿病人 20g葡萄糖 300306090120 2020 6 18 24 2型糖尿病发生 发展过程中 各种病理生理异常的演变 胰岛素抵抗
9、 肝糖产生 胰岛素分泌 餐后血糖 空腹血糖 IGT ClinicalDiabetesVolume18 Number2 2000 糖尿病 微血管并发症 大血管并发症 糖尿病发生 NGT 2020 6 18 25 三 胰岛 细胞功能异常和胰高糖素样肽 1 GLP 1 分泌缺陷 细胞比例显著增加 细胞对葡萄糖敏感性下降 导致胰高血糖素水平升高 肝糖输出增加 2020 6 18 26 NauckJ ClinEndocrinolMetab1986 63 492 498 静脉血浆葡萄糖 mmol L 时间 分钟 C 肽 nmol L 0 0 0 5 1 0 1 5 2 0 时间 分钟 口服葡萄糖静脉注射葡
10、萄糖 01 02 葡萄糖输注时间 肠促胰素效应 P 0 05 与静脉注射葡萄糖相比 01 02 葡萄糖输注时间 2020 6 18 27 2型糖尿病患者肠促胰素效应减弱 Naucketal Diabetologia 1986 29 46 52 胰岛素 mU l 80 60 40 20 0 180 60 120 0 时间 分 胰岛素 mU l 180 60 120 0 非糖尿病组 n 8 2型糖尿病组 n 14 时间 分 2020 6 18 28 2型DM发病机理 目前认为2型DM的发生发展可分4个阶段 遗传易感性 高Ins血症和 或 IR IGT 临床DM 2020 6 18 29 病因和发病
11、机理 1 病理解剖 T1DM改变特征胰岛 细胞数量 及胰岛炎 细胞 生长抑素及胰多肽分泌细胞正常或相对 T2DM改变特征淀粉样沉积物不同程度纤维化胰岛 细胞数量中度 或无变化 细胞 其他胰岛内分泌细胞数量无明显改变 2020 6 18 30 病生 Ins 膜受体结合 G进入细胞血糖利用 血糖 Ins 受体受体后缺陷蛋白质合成代谢 抵抗力 容易发生分解代谢 消瘦乏力各种感染合成代谢 高脂血症脂质代射分解代谢 酮症 2020 6 18 31 临床表现 1 代谢紊乱症状群 三多一少 即多饮 多尿 多食 消瘦皮肤搔痒 外阴搔痒视物模糊无症状者 T1DM占10 T2DM占90 2020 6 18 32
12、临床表现 2 急性并发症 低血糖昏迷hypoglycemiccoma乳酸酸中毒lacticacidosisDKAdiabeticketoacidosisHHShyperglycemichyperosmolarstatus 2020 6 18 33 临床表现 2020 6 18 34 临床表现 3 慢性并发症 大血管病变Diabeticmacroangiopathy微血管病变Diabeticmicroangiopathy神经病变Diabeticneuropathy感染 2020 6 18 35 1 大血管病变 Diabeticmacroangiopathy 2型糖尿病人的主要死因 较非DM患者患
13、病率高 发病早且严重 脑A硬化 脑血管意外 高血压 冠心病 肾动脉硬化 DM足 周围N病变 血管病变 感染 主要死因 2020 6 18 36 慢性并发症的危害 2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较 心脑血管疾病失明尿毒症截肢 3倍 25倍 17倍 5 7倍 2020 6 18 37 糖尿病冠心病特点 发病年龄轻 易出现心衰 且发展快 可迅速死亡 易发生心肌梗死 且多系多发性小灶性 故常出现严重心律紊乱 常为无痛性心肌梗死 感觉神经损伤 2020 6 18 38 糖尿病足 定义 Oakley1956年 由于糖尿病血管病变而使肢端失去活力和因神经病变而失去感觉 导致足部溃疡 感染和
14、或深层组织破坏 感染 血管病变 神经病变 2020 6 18 39 Diabeticfoot 慢性并发症的危害 2020 6 18 40 2 微血管病变 Diabeticmicroangiopathy 指微小A V间 管径 100 m的Cap及微血管网特征性改变微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚微血管病变主要指糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病心肌病 2020 6 18 41 微血管病变 长期高血糖是其发病的中心环节特征性病变 PAS阳性物质沉积于内皮下 引起Cap基底膜增厚发病机制包括 多元醇途径激活 己糖途径激活 蛋白激酶C激活 4 2 3 蛋白质非酶糖基化 2020 6 18 42 D
15、M肾病 Diabeticnephropathy DN 病程10年以上1型DM发生糖尿病肾病30 40 2型DM发生糖尿病肾病20 糖尿病肾病占终末期肾衰竭 30 是1型DM的主要死亡原因 T2DM死因中居心脑血管疾病之后其中90 糖尿病肾病为2型糖尿病发病隐匿 早期无症状 机理Cap基底膜增厚 蛋白质滤过 蛋白尿 2020 6 18 43 慢性肾衰竭病因构成的变化趋势 1990 1992 1994 1996 1998 0 20 40 60 80 100 120 140 糖尿病 高血压 多囊肾 AJKD 2002 2020 6 18 44 病理改变 1 2 3 结节性肾小球硬化型 有高度特异性
16、弥漫性肾小球硬化型 最常见 对肾功能影响最大 但特异性较低 渗出性病变 2020 6 18 45 糖尿病肾病的分期 2020 6 18 46 例 1 男性 35岁 诊断2型糖尿病2月 尿微量白蛋白132mg 24h 106mg 24h2 男性 66岁 诊断2型糖尿病14年 近3月出现双下肢浮肿 尿常规 蛋白 尿蛋白1260mg 24h Cr Urea正常 3 女性 68岁 因反复双下肢浮肿1月 恶心 呕吐1周入院 尿蛋白 Urea18 9mmol LCr800 mol L DNIII期 DNIV期 DNV期 2020 6 18 47 DM视网膜病变 Diabeticretinopathy DR 期为背景性视网膜病变 NPDR 局限于视网膜内 荧光造影可早期发现 期为增殖性视网膜病变 PDR 是DM患者失明的主要原因 一旦出现 估计病程 10年眼底改变分六期 两大类 2020 6 18 48 正常眼底 2020 6 18 49 眼底病变 2020 6 18 50 DM性心肌病 Diabeticcardiomyopathy 心脏微血管病变和心肌代谢紊乱 心肌广泛灶性变性坏死等可诱发心衰心律
