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1、2014-2015患者安全目标考核评分标准考核项目分值考核方法及评分标准一、严格执行查对制度，识别患者身份101、健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在医生接诊、药房发药、采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗、录入或发放文书报告等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用姓名、医保卡号、身份证号（年龄）、病案号（床号），（不得使用床号、年龄）等两种以上识别患者的方法。抽查各部门1个医务人员不熟悉制度和查对流程扣2分。发现1例不执行制度减1分；识别方法不符合要求减1分。2、对门诊就诊、住院患者确认身份（医保卡、身份证号码、病案号等）。发现1例没有核准患者身份，写错患者
2、信息的减1分。3、落实操作前识别。实施手术、介入及其他有创诊疗操作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院规定及时做好记录。实施者未亲自沟通减1分；不执行患者及手术或操作部位的最后识别与确认1例减1分；不及时记录1例减1分。医技科室实施检查前，必须使用姓名、病案号、身份证号或医保卡号等，至少两种及以上（不使用年龄、科别）识别患者，并查对检查部位与项目。抽查1人不知晓患者识别措施的减1分；发现1例不执行识别措施，报告单写错患者信息的1例减1分；检查项目搞错的1例减1分。严格执行标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食的患者身份确认制度、
3、方法和核对流程。抽查医务人员不熟悉制度和流程的1人减1分。不履行相应责任的减1分。4、建立“腕带识别制度”。全院对手术、昏迷、神志不清、语言交流有障碍、无自主能力的患者使用腕带进行识别标示。对上述五类患者不使用腕带识别发现1例减1分。护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。未实行双核对的扣1分；高危科室发现1例不使用减1分。 腕带上的字迹工整、清晰；标示内容准确无误；坚持每天24小时贴身标识；传染病、药物过敏应有特殊标示。查腕带上书写的内容不准确，字迹不清晰各减1分；传染病、药物过敏者没有特殊标示1例减1分。24小
4、时不贴身标识发现1例减1分。“腕带”使用正确，松紧适宜，系扣牢固，不易丢失，局部无红肿、淤痕。腕带损伤病人发现1例减1分；系扣不牢固易丢失发现1例减1分。定期对本单位的落实情况进行督察，无督察记录扣2分。5、完善关键流程识别措施。 制定和执行急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程，做到病员交接规范，记录完整。不知晓关键流程识别措施1人减1分；交接不规范1例减0.5分；无交接1例减1分；无记录1例减1分；记录不完整1例扣0.5分。对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童意识不清、语言障碍、镇静期患者，有身份识别和交接的流程，有明确的制度规定。对
5、无名患者有身份标识的方法和核对流程，交接记录完整。科室转科交接无记录1例减1分；交接记录不规范、完整的1例减0.5分。二、强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误101、严格执行围手术期管理制度。择期手术在完成各项术前检查与评估后方可下达手术医嘱。没有完成各项术前检查、病情和风险评估以及下达手术医嘱，发现1例减1分；择期手术没有与患方签署手术知情同意书就送患者上手术室，减1分。操作或手术前确认资料、物品齐备，患者准备充分；操作者或手术者在操作或手术部位作标记；认真填写“手术安全核查表”。抽查医生、麻醉师、手术护士，不知晓手术安全核查程序的1人减1分；物品准备不充分减1分；不按要求作标
6、记减1分；1人不按要求填写安全核查表减责任科室工作质量分1分。建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”，进行风险防范，及时做好与患方的沟通。不执行制度减1分；不按要求评估并填写评估表减1分。2、建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品(如：病历、影像资料、术中特殊用药等)，手术室护士与病房护士做好交接。检查手术室护士与病房护士的交接情况，无交接核查表扣1分；手术所需的文件资料及物品无登记扣1分；不按照制度进行交接，一次扣2分。3、严格执行诊疗常规及操作规程。认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。医务人员知晓度100。
7、抽查医务人员1人不知晓减1分；违反手术分类管理制度1例减1分；违反手术或有创诊疗操作准入制度1例减1分；对开展各类诊疗操作有明确要求，不执行1例减1分。4、合理使用抗菌药物。严格执行卫办医政发200938号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，围手术期预防用药选药不规范1例减1分。预防性用药一般不超过24小时，特殊病人最长不超过48小时，1例超过减1分。三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息101、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱。建立医嘱相关制度与规范，对模糊不清、有疑问的医嘱有澄清的流程。不知晓制度和澄清流程的1人减1分。健全紧急抢
8、救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。不知晓抢救危重患者时口头医嘱执行制度的1人减1分；非抢救患者时医生开具口头医嘱的发现1例减1分。护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行。查护士在抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生复述核对，后执行的原则，一次不合格减2分。抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的补记是否全面、及时。一处不合格减1分。各医院应建立健全急诊与病房、急诊与手术室、急诊
9、与ICU之间、手术(麻醉)与病房；手术(麻醉)与ICU之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。四、减少医院感染的风险101、手卫生落实情况。在各洗手池边配备肥皂或洗手液、干手设施，肥皂保持干燥，容器定期清洁消毒。根据具体情况按要求配备并正确使用快速手消毒液。配备不全减2分。2、正确洗手法。熟练掌握洗手指征和正确的洗手方法（包括手消毒）。未掌握洗手指征1人减1分/项，洗手方法不正确1人减1-2分，不执行手卫生1人减5分。3、医务人员手卫生监测符合要求，不达要求每次减1分。不配合采样者，视为不合格。4、手术中使用的无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进行使用
10、和处理。检查手术中无菌医疗器械的使用情况，一处不合格扣0.5分。 手术后废弃物应严格按照医院感染控制要求及废弃物管理办法进行管理。检查手术后废弃物的分类、运送、暂放和处理，一处不合格扣1分。五、提高用药安全101、科室药柜的药品管理严格、规范。药品的品种、数量、使用、补充、核查和记录，依据各科室、病区及部门专业特点均有相应规定并严格执行，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查；检查发现一项不符合，减1分,；发现科室药柜有过期药品的，1种药品减5分；发现科室药柜有混放药品的，1种药品减1分。注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用或用途分类放置，标识醒目，全院规范统一摆放。检查一
11、项不符合减1分。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品，须单独放置，不得与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目、规范。检查一项不符合减1分。剧毒、精神、麻醉药品的存放与管理符合相应法律、法规和规章规定，做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记、定额管理，凭处方取用和补充。检查一项不符合减1分。2、健全落实有误用风险的药品管理制度。认真执行有误用风险的药物管理制度，科室制定有本科室有误用风险的药物目录，科室应有落实上述制度的措施和检查情况。没有制定目录减2分，抽查医护人员不知晓制度与目录内容或不懂识别的1人各减1分。3、准确核对处方和用药医嘱，配伍安全。所有处方或用药医嘱在
12、转抄或执行时都有严格的核对程序和签字，所有转抄与执行人员对核对程序熟悉，并能严格执行，签字必须及时、规范。检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情况，转抄错误，一次扣5分；执行错误，一处扣10分。在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用配药间、医生办公室应张贴有“注射药物配伍禁忌表”。发现发现处方或医嘱用药超剂量或超频次且无特殊说明的，1例次减5分；发现用药有配伍禁忌或者不良相互作用的，1例次减5分；医嘱书写潦草、模糊，一处经3人辨认不出，扣1分。药师调配处方时应对处方用药的适宜性进行审核，调剂药物用法不当，用药禁忌、配伍禁忌、用量超过
13、极量的处方给患者的，1例次减1分。4、建立药品安全性监测机制严格执行静脉用药调配与使用规范及输液反应应急预案，医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序，并认真执行。 抽查不知晓预防输液反应及处理制度与规范的1人减1分；静脉输液速度不规范的，发现1例减1分。执行药品不良反应零报告制度。科室没有按时上交药品不良反应表，减1分；发生严重、群发不良事件未及时报告与记录1起减10分。临床药师应对为医务人员和患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备有药师提供服务，有工作日志，一项不按要求执行，减1分。5、合理使用抗菌药物。临床医师、药师对抗
14、菌药物临床使用指导原则等相应行政规章熟悉，并能严格执行抗菌药物临床应用管理相关制度。1人不知晓规章、制度减1分；发现越级使用1例减1分；严格执行卫办医政发200938号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，围手术期预防用药选药不规范1例减1分。清洁切口手术预防用药率30%，不达标减1分；预防性用药一般不超过24小时，特殊病人不超过48小时，1例超过减1分。住院患者抗菌药物使用强度40DDD,门诊患者抗菌药物使用率20%，不达标扣减1分。对严重违反抗菌药物临床应用管理制度的处方或医嘱，经医院抗菌药物合理使用专家组裁定属不合理使用抗菌药物的，每例次扣2分。六、强化临床“危急值”报告制度10医院建
15、立有“临床实验室危急值报告制度”，并适合本单位的临床工作的需求。医务人员100%知晓临床危急值报告制度与工作流程，抽查未建立制度扣5分，1人不知晓，减1分。对于危急值报告的项目，实行严格的质量控制。各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目，并明确规定各项化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提示。接获非书面的患者“危急值”或其他重要检查结果时，接获者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和报告者的信息，复述无误后方可提供医师使用。不知晓制度和处理流程的各减1分；1例记录不完整扣0.5分；1例无记录减1分；病理、影像、心电图、检验报告单中发现“危急值”，应立即检查前质控是否在控；操作是否正确；仪器传输是否有误；确认标本采集是否符合要求；察看近期相应检验、检查结果；追询与病情是否相符。必要时重新采集标本进行检测，确认“危急值”后，应尽快发出报告，并将病人检查结果或与标本及检验结果等相关信息及时记录在危急值报告登记本上，报告人签全名。查辅助科室危急值登记本，发现缺登记1例次，减1分，登记不全1例次减0.5分；没有准确登记接获电话人姓名的，1例次减1分；发现临床危急值没有及时将报告交临床科室的，1例次减1分；没有对临床检查危急值进行质量控制的，1例次减1分。七
