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模板工程安全检查记录表 被检查单位(全称): 检查部位: 编号:序号检查项目检查标准检查情况整改结果1保证项目施工方案模板工程施工方案须经过审批;根据混凝土输送方法制定针对性安全措施。2支撑系统现浇混凝土模板的支撑系统须有设计计算,并且支撑系统符合设计要求。3立柱稳定支撑模板的立柱材料符合要求;立柱间距符合规定;立柱底部设垫板;按照规定设置纵横向支撑。4施工荷载模板施工荷载不超过规定;模板堆料均匀。5模板存放大模板存放设防倾斜措施;各种模板存放整齐、符合安全要求。6支拆模板2M以上高处作业设可靠立足点;拆除区域设置警戒线且有监护人;不得留有未拆除的悬空模板。7一般项目模板验收模板拆除前经过拆模申请批准;模板工程设置验收手续;验收单有量化验收内容;支拆模板前进行安全技术交底。8混凝土强度模板拆除前具有混凝土强度报告;混凝土强度达到规定才可拆模。9运输道路在模板上运输混凝土设走道垫板;走道垫板稳定、牢固。10作业环境作业面孔洞及临边设防护措施;垂直作业上下设隔离防护措施。检查人员(签名):年 月 日核查意见:安全负责人(签名): 年 月 日核查结论:工程师(签名): 年 月 日此表一式二份,工程结束后一份交业主,一份施工单位存档。