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1、Pneumonia 协和医院呼吸科向菲 肺炎问鼎不治之症 1919流感大流行1950s青霉素发现之前1976嗜肺军团菌1990s年PRSP1999禽流感2003年SARS冠状病毒肺炎当前 超级细菌 Definition Pneumoniaisaninflammationofthelungs pulmonaryparenchyma causedbyaninfection Mechanismofinfection AspirationMicroaspirationoforopharyngealcontentsduringsleepGrossaspirationnormallyoccursonlyi
2、nthosewithalteredsensorium depressedconsciousnessInhalationofaerosolizeddropletBloodstreamspread 三种解剖分型 6 interstitialpneumonia 百草枯中毒04 11 04 百草枯中毒04 11 10 百草枯中毒04 11 17 EtiologicalClassification BacterialpneumoniaAtypicalpneumoniaViralpneumoniaFungalpneumoniaOthers ClassificationbytheSiteofInfectio
3、n Community acquiredpneumonia CAP Hospital acquiredpneumonia HAP orNosocomialpneumonia NP Healthcareassociatedpneumonia HCAP Pneumoniainimmunocompromisedhosts 9 CommonpathogensofCAP 其他 卡他10 流感25 肺链40 1 RussellW Steel InfectionsinMedicine Vol 14 suppl PP9 111997 10 Spneumoniae themostcommoncauseofbac
4、terialpneumonia 11 Hinfluenzae PneumoniafromHinfluenzaeoftenisassociatedwithdebilitatingconditionssuchasasthma COPD smoking andacompromisedimmunesystem 12 Mycoplasmapneumoniae Mpneumoniaeisacommoncauseofmildpneumoniaandusuallyaffectspeopleyoungerthan40 Variousstudiessuggestthatitcauses15 50 ofallpne
5、umoniainadultsandanevenhigherpercentageofpneumoniainschool agedchildren Peopleathighestriskformycoplasmapneumoniaincludethoselivingorworkingincrowdedareassuchasschoolsandhomelessshelters althoughmanypeoplewhocontractmycoplasmapneumoniahavenoidentifiableriskfactor 13 Legionella Legionnaire sdiseasewa
6、sfirstdescribedin1976afteranoutbreakoffatalpneumoniaataLegionnairesconvention ThenewlydescribedorganismwhichcausedthediseasewasnamedLegionellapneumophila showninthispicture ImagecourtesyoftheCentersforDiseaseControlandPrevention ClinicalManifestations PrecursorysymptomCoughSputumDyspneaFeverAtypical
7、inelderlyorinImmunocompromisedhost 15 Additionalsymptoms pleuriticchestpain abdominalpain consciousnessdisorders pneumococcalinfectionheadaches malaise nausea vomiting anddiarrhea Legionella Chlamydia orMycoplasmaspecies 16 重要表现及并发症 重要表现气急紫绀病变广泛 ARDS出血点DIC 败血症巩膜黄染败血症低血压休克并发症休克 胸膜炎 脓胸心包炎 脑膜炎和关节炎 Clin
8、icalManifestations inspectionpalpationpercussionAusculation 18 实验室和其它检查 血液检查 血常规 炎性指标 血清学 血培养 痰涂片及痰培养 痰 纤支镜 尿抗原实验经皮细针穿刺细胞学或肺活检影像学 19 20 LobarPneumonia StaphylococcusPneumonia ViralPneumonia Aconed downviewofthechestdemonstratesfinetomediumheterogeneousreticularopacitiesinbothlowerlobes Thispatternis
9、themosttypicalseenwithcytomegalovirus PneumocystisCariniiPneumoniaWithPneumothorax 香港SARS病例 www nejm orgApril7 2003 26 细菌性肺炎诊断标准 27 病情评估 年龄 基础病 意识障碍高热或低温 R 30 P 125 BP 90 60mmHgWBC PLT PH 7 3 PO2 60mmHg BUN及Cr升高 X线多叶病变或胸水 菌血症或肺外病灶 中国CAP指南重症肺炎判断 出现下列征象中1项或以上者意识障碍呼吸频率 30次 minPaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300
10、需行机械通气动脉收缩压 90mmHg并发脓毒性休克胸片双侧或多肺叶受累 或入院48h内病变扩大 50 尿 20ml h 或 80ml 4h 或并发急性肾功衰需要透析 呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 655 29 30 鉴别诊断 31 结核中毒症状肺实变历久不消散 多位于肺尖伴空洞 肺内播散 肺结核 干酪性肺炎 32 TUBERCULOSIS 33 LUNGCANCER 34 pulmonaryembolism 35 ForeignBodyAspiration 36 Bronchiectasis 37 LungAbscess 38 其他鉴别疾病 间质性肺炎肺水肿肺血管炎
11、 社区获得性肺炎的治疗 CAPguidelines EtiologyofCAP 张劲农主编 循证呼吸病治疗学 武汉大学出版社 2007 呼吸分会06年CAP指南推荐初始经验性应用抗生素 门诊治疗 呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 655 青壮年 无基础疾病 老年人 有基础疾病 青霉素 阿莫西林多西环素大环酯第I II代头孢呼吸喹诺酮 第II代头孢 大环酯b内酰胺 酶抑制剂 大环酯呼吸喹诺酮 43 有基础疾病或有危险因素的社区获得性肺炎 内酰胺类加大环内酯 或加呼吸氟喹诺酮药物当有铜绿假单胞菌感染危险因素时 如结构性支气管异常 可选用抗铜绿假单胞菌 内酰胺类联合环丙沙星或
12、联合氨基糖甙及呼吸氟喹诺酮 大环内酯 CAP的简化治疗方案 肺炎链球菌 不典型致病菌 肺结构异常 肺结构正常 铜绿假单胞菌 PRSP PSSP PISP 阿莫西林 BLI2ndGCs或曲松 呼吸喹诺酮 高级大环酯呼吸喹诺酮 抗铜绿假单胞b 内酰胺呼吸奎诺酮 氨基糖苷 吸入性肺炎 克林霉素或阿莫西林 BLI 45 重症肺炎 强效 足量 联合重症CAP 内酰胺 新大环 呼吸喹诺酮 内酰胺过敏 呼吸喹诺酮 克林霉素 抗生素疗程和静脉 口服转换 欧美指南关注抗生素疗程和静脉 口服转换抗生素疗程至少5天 通常为7 14天 军团菌肺炎至少14天静脉 口服转换时机 LevelII证据 血液动力学稳定临床状况
13、改善胃肠道功能正常 47 短期治疗不佳时应考虑几点 细菌耐药 未能覆盖致病菌其它特异性感染 如TB 真菌 病毒等并发症 或基础病未控制误诊 误治药物热等 48 治疗 2 支持治疗休息 能量补充监测体温 血压 尿量等对症治疗并发症治疗 49 院内肺炎 HAP 入院时不存在 也不处于潜伏期于入院48小时后发生VAP 机械通气后48h 50 院内肺炎的病原谱 克雷伯杆菌绿脓杆菌不动杆菌肠杆菌大肠杆菌 葡萄球菌MRSA MRSE其它 真菌肺炎球菌卡氏肺囊虫军团病 51 HAP的抗生素选择 抗铜绿假单胞的b内酰胺 酶抑制or碳氢酶烯 呼吸奎诺酮or氨基糖苷类MDR的球菌 万古霉素 替考拉宁 利赖唑胺 5
14、3 Staphylococcuspneumonia 基础疾病者皮肤 骨骼化脓性感染脓血痰或粉红色乳状 早期循环衰竭X线 实变 小叶样浸润液气囊腔 阴影易变病原 MRSA MSSA MRSE MSSE 54 本章节重点 定义及感染途径分类方法肺炎球菌肺炎临床表现诊断治疗原则 疗程其它病原肺炎的主要临床特点 主要治疗药物 病例讨论 男性患者22岁学生主诉 发热 咳嗽 咳黄色脓性痰 右侧胸痛6天现病史 患者6天前感冒出现发热 关节疼痛 在家自服三九感冒灵 螺旋霉素口服疗效不好 自觉症状加重 出现咳嗽 咳脓痰 胸痛 发热 体温波动38 5 39 5摄氏度 前来就诊 既往史 无肺结核等传染病接触史 体检 一般可 神清 T 38度 呼吸 18次 分钟脉搏 105次 Bp 100 70mmHg全身皮肤无出血点 全身表浅淋巴结无肿大 咽部充血 甲状腺不肿大 气管居中 胸廓对称 右下肺可闻及湿性罗音 心率105次 分钟 规则 无杂音 节律齐 腹软 无压痛 肋下肝脾未触及 双肾区无扣痛 四肢脊柱无畸形 双下肢无水肿 1 需做哪些检查确诊 2 治疗 谢谢 E mail
